日本吞咽困难老年患者中控制营养状况评分与死亡率之间的关联：一项回顾性队列研究

《Frontiers in Nutrition》：Association between controlling nutritional status score and mortality in older patients with dysphagia in Japan: a retrospective cohort study

CONUT评分通过剂量依赖关系独立预测日本老年吞咽困难患者的死亡率，多变量分析显示每增加1分评分，死亡率风险上升15%（HR 1.15, 95% CI 1.08–1.23, P<0.001），亚组分析未发现显著交互效应，ROC曲线AUC为0.714（95% CI 0.649–0.779），证实其预后评估价值。

　　在老龄化社会背景下，吞咽困难（dysphagia）已成为影响老年人健康的重要临床问题之一。吞咽困难不仅会降低生活质量，还可能引发一系列严重并发症，如误吸性肺炎、营养不良和脱水，进而增加住院率和死亡风险。因此，如何准确评估吞咽困难患者的营养状况，成为临床管理中的关键环节。近年来，营养状态评估工具的应用逐渐扩展，其中“控制营养状态评分”（Controlling Nutritional Status, CONUT）因其简便、快速和成本效益等优势，受到越来越多关注。然而，关于CONUT评分在吞咽困难日本老年患者中的预后价值，仍缺乏充分的研究支持。本研究旨在填补这一知识空白，探讨CONUT评分是否能作为预测吞咽困难老年患者死亡风险的有效工具。

### 营养不良与吞咽困难的临床关联

吞咽困难的发病率随着年龄增长而上升，尤其是在患有神经系统疾病（如帕金森病、脑血管意外）的老年人群中更为显著。研究显示，住院患者和养老机构居民中，吞咽困难的患病率可高达50%以上。吞咽困难不仅影响患者的日常饮食摄入，还可能导致营养不良的发生。营养不良与免疫功能下降、伤口愈合延迟、感染风险增加等密切相关，进一步加剧了吞咽困难患者的病情恶化和死亡风险。因此，早期识别和干预对于改善患者预后至关重要。

### CONUT评分的临床应用

CONUT评分是一种基于三项血液指标（血清白蛋白、总胆固醇和淋巴细胞计数）的营养评估工具。它不仅操作简便，而且能够在不依赖患者主观反馈的情况下完成，特别适用于认知功能受损或无法正常进食的患者。相比之下，传统的营养评估方法如主观全球评估（SGA）或老年营养风险指数（GNRI）通常需要患者配合或依赖临床医生的主观判断，存在一定的局限性。CONUT评分的优势在于其客观性，能够更准确地反映患者的营养状况，并在多种疾病领域（如肿瘤、心血管疾病）中显示出良好的预后价值。

### 研究设计与方法

本研究采用回顾性队列研究设计，分析了236名日本老年吞咽困难患者的临床数据，时间跨度为2014年至2017年。这些患者均来自三级医疗机构，接受经皮内镜胃造瘘术（PEG）或全胃肠外营养（TPN）治疗。研究通过多学科团队评估吞咽困难的严重程度，并结合影像学检查（如视频荧光吞咽研究）进行确认。研究排除了那些因恶性肿瘤预期寿命不足6个月、PEG用于非营养性目的（如胃减压）以及在研究前已进行过胃造瘘术的患者，以确保研究结果的准确性。

在数据分析方面，研究团队采用多变量Cox比例风险模型，以评估CONUT评分与死亡风险之间的独立关联。同时，通过Kaplan-Meier生存曲线分析生存模式，并利用受试者工作特征曲线（ROC曲线）评估CONUT评分的预测能力。此外，研究还进行了亚组分析，以探讨不同临床特征（如年龄、性别、疾病类型）对CONUT评分与死亡风险之间关系的影响。

### 研究结果与分析

研究结果显示，CONUT评分与死亡风险之间存在显著的剂量依赖性关系。随着CONUT评分的升高，患者的死亡风险也随之增加。具体而言，在调整了所有协变量后，每增加1分CONUT评分，死亡风险上升15%（调整后风险比，HR = 1.15，95%置信区间为1.08–1.23，P < 0.001）。在不同营养风险分层中，轻度（CONUT 2–4）的死亡风险为参考组（CONUT 0–1）的2.46倍（95% CI 1.02–5.91，P = 0.045），中度（CONUT 5–8）的死亡风险为2.91倍（95% CI 1.21–7.02，P = 0.017），重度（CONUT 9–12）的死亡风险则高达4.56倍（95% CI 1.84–11.3，P = 0.001）。这些结果表明，CONUT评分能够有效反映吞咽困难老年患者的营养状况，并对死亡风险进行精准预测。

进一步的ROC曲线分析显示，CONUT评分在预测吞咽困难老年患者死亡风险方面具有良好的判别能力，其曲线下面积（AUC）为0.714（95% CI 0.649–0.779）。通过Youden指数确定的最优截断值为6.5，此时灵敏度为83.8%，特异性为48.1%。这表明，CONUT评分在识别高风险患者方面具有较高的敏感性，但特异性仍有提升空间。将患者分为高CONUT（≥6.5）和低CONUT（<6.5）组后，Kaplan-Meier生存曲线显示，高CONUT组患者的生存概率显著低于低CONUT组（P < 0.0001）。此外，多变量Cox回归分析进一步证实，高营养风险（即高CONUT评分）是独立的死亡预测因子（调整后HR = 2.12，95% CI 1.48–3.04）。

### 亚组分析与临床意义

为了评估CONUT评分在不同临床背景下的适用性，研究团队还进行了亚组分析。结果显示，CONUT评分与死亡风险之间的关联在所有亚组中均保持一致，包括年龄（<90岁 vs. ≥90岁）、性别、脑血管疾病、严重痴呆、误吸性肺炎、PEG和NT.CVC（非隧道中心静脉导管）使用情况等。所有亚组的交互作用< i>p值均大于0.05，表明CONUT评分的预后价值在不同人群中具有良好的稳健性。这一发现为临床实践提供了重要参考，即无论患者的具体背景如何，CONUT评分均可作为统一的预后评估工具。

值得注意的是，研究还发现，随着CONUT评分的增加，患者的实际膳食摄入量显著下降，从960 kcal/day减少至846 kcal/day（P = 0.011）。这一趋势表明，营养不良不仅是一个结果，更可能成为疾病进展的推动因素。营养不良可能导致免疫功能下降、肌肉流失和整体生理功能恶化，从而增加误吸性肺炎、感染等并发症的发生率，最终影响患者的生存率。

### CONUT评分与PNI评分的比较

研究还比较了CONUT评分与另一常用营养评估工具——预后营养指数（Prognostic Nutritional Index, PNI）的预测能力。PNI评分主要基于血清白蛋白和总淋巴细胞计数，而CONUT评分则额外纳入了总胆固醇作为评估指标。尽管PNI在某些研究中显示出良好的预后价值，但CONUT评分在预测吞咽困难老年患者死亡风险方面表现更为全面。ROC曲线分析显示，CONUT评分的AUC为0.714，而PNI的AUC为0.721，两者的预测能力相近（P = 0.665）。然而，CONUT评分通过引入总胆固醇这一指标，能够更全面地反映患者的营养状态，特别是在检测脂质代谢异常方面具有独特优势。这使得CONUT评分在识别长期营养不良患者方面更为敏感。

### 临床应用与未来研究方向

CONUT评分的临床应用价值不仅体现在其预测能力上，还在于其操作简便性和成本效益。对于吞咽困难的老年人而言，传统的营养评估方法可能难以实施，而CONUT评分仅需三项常规血液检测即可完成，因此具有更高的可行性。此外，CONUT评分能够帮助临床医生快速识别高风险患者，从而制定更具针对性的营养干预措施，提高患者的生存率和生活质量。

然而，本研究也存在一定的局限性。首先，研究采用的是单中心设计，样本量相对较小，可能影响结果的普遍适用性。其次，研究未考虑社会经济状况、生活方式等潜在的混杂因素，这些因素在老年患者的预后中可能起到重要作用。最后，研究的时间范围为2014年至2017年，可能无法全面反映当前临床营养实践的发展趋势。因此，未来的研究需要扩大样本量，采用多中心设计，并纳入更多影响患者预后的变量，以进一步验证CONUT评分的预测价值。

### 结论与展望

综上所述，CONUT评分在预测日本老年吞咽困难患者的死亡风险方面表现出良好的效果，其评分越高，死亡风险越大。研究结果支持CONUT评分作为一项有效的临床工具，用于识别高风险患者并指导个体化的营养干预。此外，CONUT评分在不同亚组中的稳健性表明，其在多种临床背景下均具有较高的适用性。未来的研究应进一步探索CONUT评分在不同时间点的预测能力，以及营养干预对预后的影响，从而为临床实践提供更全面的指导。同时，推广CONUT评分的使用，有助于提升老年吞咽困难患者的营养管理质量，降低死亡率，改善整体健康结局。