肯尼亚初级卫生保健网络(PCN)改革的实施困境与路径优化：一项质性过程评估

《BMC Health Services Research》：Examining the emergence and implementation experience of Primary Health Care Networks (PCNs) in Kenya: a qualitative process evaluation

本研究针对肯尼亚初级卫生保健网络(PCN)改革实施过程中的关键问题，通过质性方法系统评估了政策落地效果。研究发现，PCN的实施受限于基层卫生系统基础能力薄弱、跨机构功能整合不足及政策执行保真度低等问题，亟需通过强化财政投入、人力资源优化和数字化建设提升网络协同效率，为类似中低收入国家的卫生系统改革提供实践参考。

　　

在追求全民健康覆盖(UHC)的全球浪潮中，肯尼亚将初级卫生保健(PHC)视为实现医疗公平与效率的核心抓手。然而，该国卫生系统长期面临服务碎片化、转诊机制薄弱、社区与设施衔接不足等挑战。2018年启动的UHC试点更暴露出患者对基层医疗机构信任缺失、资源分配失衡等深层次问题。为此，肯尼亚于2020年试点推行初级卫生保健网络(PCN)改革，试图通过“中心-辐射”(Hub-Spoke)模型整合社区卫生单元(CHU)、初级保健机构及转诊医院，并于2023年颁布《初级卫生保健法案》推动全国落地。但这一雄心勃勃的改革在分散化的郡县治理体系中如何实施？其效果是否达到预期？Amboko等学者在《BMC Health Services Research》发表的研究，首次通过质性过程评估揭示了PCN在肯尼亚的实践困境与突破路径。

研究团队采用横断面质性评价设计，结合65场深度访谈和政策文件分析，从国家、郡县、机构及社区四个层面追踪PCN在5个代表性郡县的实施历程。关键方法包括：基于概念框架的专题分析（涵盖基础卫生能力、功能整合及实施保真度三大维度）、多层级利益相关者抽样（从国家卫生部官员到社区卫生促进者CHP），以及三角验证法交叉比对访谈与文档数据。

研究结果

PCN改革的缘起：技术理性与政治驱动的交织

PCN政策的诞生兼具技术必要性与政治机遇性。技术层面，UHC试点中患者绕过基层机构直接涌向高级别医院的“跳级就诊”现象，暴露了PHC服务能力短板。政治层面，2022年执政的肯尼亚联合党将PCN纳入政纲，并通过《PHC法案》将其法定化，形成“政策窗口”。然而，政策设计与地方执行的脱节也随之显现。

实施保真度：理想与现实的落差

尽管国家层面出台了PCN操作指南，但郡县执行存在显著差异。关键步骤如多学科团队(MDT)组建、数字化建设、PCN委员会设立等完成度不足。例如，仅3个郡县建立功能性MDT，且因资源匮乏难以开展跨机构协作；除1个郡县外，其余均未将PCN纳入财政预算条目，依赖外部资金支撑运营。此外，基层医务人员和社区居民对改革认知有限，折射出敏感化培训的覆盖不足。

基础卫生能力：网络运行的“硬件”短板

PCN效能发挥的前提是成员机构具备基本服务能力，但研究发现：

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  人力资源：基层设施常由1-2名员工支撑，MDT外派导致中心医院人手紧张；
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  药品供应链：各级机构独立采购，缺乏网络内资源共享机制，基层缺药现象普遍；
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  信息系统：社区卫生信息系统(e-CHIS)虽已数字化，但与机构系统（如KHIS）互操作性不足，难以实现患者全程追踪。

功能整合：协同机制缺位的挑战

PCN的核心目标是通过整合提升效率，然而：

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  财务整合缺失：公共财政管理(PFM)体系未承认PCN作为独立预算单位，设施仍各自编列预算；
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  服务协调有限：转诊系统虽通过呼叫中心和救护车优化，但缺乏守门机制，患者仍可自由选择就诊机构；
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  公私合作薄弱：私营机构未被有效纳入网络，错失资源互补机遇。

实施环境：政治意愿与伙伴支持的双刃剑

郡长等高层的政治承诺显著推动PCN启动，但可持续性受制于地方财政投入不足。国际组织（如UNICEF、PATH）提供技术资金支持，却也导致改革依赖性增强，埋下可持续性隐患。

结论与启示

本研究指出，PCN在肯尼亚的实践成效受限于三重矛盾：政策设计的系统性与实施碎片化、网络化需求与基础能力薄弱、政治短期动员与长效资源保障的冲突。未来优化需聚焦三点：一是将PCN深度嵌入地方财政与规划体系，减少外部依赖；二是优先强化基层机构人力和物资保障，夯实网络运行基础；三是推动跨机构功能整合（如联合预算、共享人力资源、统一信息平台），实现真正意义上的“网络化照护”。该研究为LMICs通过网络模型重构PHC体系提供了关键实证依据，警示改革者需避免“重结构、轻功能”的陷阱，方能将政策愿景转化为民众可及的健康成果。