埃塞俄比亚产前保健质量障碍与促进因素探索：一项定性研究

《BMC Health Services Research》：Exploring barriers and facilitators to achieving quality antenatal care in Ethiopia: a qualitative study

为解决埃塞俄比亚产前保健（ANC）覆盖率虽提升但质量仍低的现状，研究人员开展了探索ANC质量障碍与促进因素的定性研究。通过对孕妇和助产士的访谈，研究识别出医疗记录纸质化、资源短缺、助产士积极性不足及孕妇认知有限等关键障碍，并发现数字化试点、服务可及性及助产士主导服务等促进因素。该研究为优化ANC服务提供了实证依据，对降低孕产妇和新生儿死亡率具有重要意义。

　　

在全球范围内，孕产妇死亡（即妊娠期间或终止妊娠后42天内因妊娠相关原因导致的死亡）和新生儿死亡（出生后28天内死亡）仍是重大的公共卫生挑战。尽管1990年至2023年间，全球孕产妇死亡率和新生儿死亡率分别下降了49%和53%，但2023年仍记录了约26万孕产妇死亡和230万新生儿死亡，其中近70%的新生儿死亡发生在撒哈拉以南非洲（SSA）。埃塞俄比亚是SSA地区孕产妇和新生儿死亡的重要贡献国之一，其孕产妇死亡率为每10万活产195例，新生儿死亡率为每千活产27例。这一严峻形势要求各国必须根据可持续发展目标（SDGs）的具体目标3.1和3.2，加强努力并迅速采取行动，以降低高企的孕产妇和新生儿死亡率。

妊娠期间提供的医疗保健——产前保健（ANC），被认为是预防并发症和降低孕产妇及新生儿死亡率的关键策略。高质量的ANC能帮助妇女维持健康行为，识别妊娠和分娩期间的早期并发症迹象，并在此关键时期获得社会、心理和情感支持。它还是确保孕产妇和儿童健康服务连续性的基础。然而，证据表明，ANC的最佳效益同等依赖于其服务质量。

为了提升ANC质量，世界卫生组织（WHO）自2002年以来先后发布了两版指南，最近一版（2016年）建议至少进行8次ANC访视，并从妊娠前12周开始，包含了39项干预措施。尽管全球至少一次ANC访视的覆盖率已升至88%，但其质量仍不理想，尤其是在中低收入国家。在埃塞俄比亚，尽管通过社区项目和免费服务等举措将ANC覆盖率从2000年的27%提升至2019年的74%，但国家代表性证据显示，仅有约14.94%的孕妇及时开始ANC，平均而言，她们接受的推荐护理内容不足一半，约18%完成推荐的8次访视。这种次优的ANC质量被认为是该国高孕产妇和新生儿死亡率的重要原因，并阻碍了SDGs 3.1和3.2目标的实现。

此前埃塞俄比亚少数定性研究探讨了影响ANC质量的因素，但未能纳入孕妇的视角。因此，本研究旨在从ANC提供者（助产士）和使用者（孕妇）的经验和视角出发，共同探索影响高质量ANC提供和利用的障碍与促进因素，为制定更有效的干预措施提供依据。

本研究采用了探索性定性研究设计，作为更大规模混合方法研究的一部分。数据收集于2024年12月2日至2025年1月30日期间，在埃塞俄比亚亚的斯亚贝巴Gulele副城市的三家高客户流量的公立卫生机构（Selam健康中心、Addisu Gebeya健康中心和Shegole健康中心）进行。研究通过目的抽样招募了35名参与者，包括22名孕妇和13名助产士。孕妇的入选标准为在数据收集期间于选定机构接受过ANC服务者；助产士则为在此期间于这些机构提供ANC服务者。数据通过半结构化的个人深度访谈和焦点小组讨论（FGD）收集，其中孕妇参与个人访谈或FGD，助产士仅参与个人深度访谈。访谈使用基于阿姆哈拉语的访谈指南进行，全程录音，并逐字转录后翻译成英文。数据分析采用NVivo 12软件，运用主题内容分析法，经过熟悉数据、编码、主题识别、审查与提炼、整合与解释五个阶段完成。研究通过预留充足访谈时间、成员核查、 meticulous记录保存、定期汇报以及详细描述研究背景等方法确保数据的可信性、可靠性、可确认性和可转移性。

医疗设施相关因素

研究发现，医疗设施相关的障碍主要包括模拟医疗记录（纸质档案）、有限的超声服务天数、不必要的转诊及转诊偏好、基础设施和物理资源短缺以及人力资源不足。例如，依赖纸质记录导致频繁往返档案室、长时间等待、记录丢失或错放，延误服务并打击孕妇继续随访的意愿。超声服务每周仅提供三天，加剧了工作人员负担和孕妇排队，导致预约改期或外部转诊，部分经济困难者（如街头流浪者）可能因此错过服务。缺乏应急备份迫使孕妇在临近分娩时被无明确理由地转诊，引起不满。设备短缺（如血压计共享）和实验室检测（如血糖）缺失导致转诊，使孕妇疲惫不堪。电力供应不稳和咨询室不足（特别是对于预防艾滋病母婴传播等敏感话题）也影响了服务质量。人力资源不足表现为人员短缺和专业培训缺乏，导致工作量大、职业发展受限和技能差距持续存在。

促进因素则包括医疗记录的试点数字化、可负担的现有服务以及设施的可及性。数字化起步提高了效率，减少了纸质记录的挑战。免费或价格合理的服务（如超声）减轻了经济负担。靠近主干道、交通便利的地理位置使设施易于到达，甚至在紧急情况下吸引了在其他机构随访的孕妇。

助产士相关因素

助产士相关的障碍包括工作投入度低、不守时和产前教育不足。助产士认为其工作价值被低估、报酬不足，导致工作满意度低、投入度下降，难以提供高质量ANC。某些医护人员（特别是超声医生）长期不守时，迫使孕妇多次改期，可能错过关键服务。由于服务对象众多，助产士往往无暇进行充分的健康教育和咨询，通常只是指引孕妇观看墙上图片，影响了信息传递。

促进因素主要是协作学习和助产士主导的服务。助产士通过晨会讨论案例挑战、培训归来者分享知识等方式进行非正式学习，弥补了正式培训机会的不足。由助产士全程负责ANC服务（从开始到分娩），培养了共情能力，加强了与孕妇的关系，被认为比其他提供者更能有效提供ANC。

孕妇相关因素

孕妇相关的障碍包括对ANC的认知和信任不足、紧急情况驱动的就医行为以及经济压力。缺乏意识导致孕妇延迟开始护理或仅在特定情况（如初产或曾有不良妊娠结局）下关注妊娠。仅在紧急情况下寻求ANC使得她们错过挽救生命的定期访视。尽管大部分服务免费，但经济限制仍影响了一些妇女获得足够护理，特别是超声等需转诊的自费项目。

促进因素则是孕妇在咨询中敢于发声的能力。城市孕妇通常能更自由地表达感受，与助产士进行开放式沟通，这有助于确保其关切得到倾听和解决，促进了有效的服务利用。

本研究识别了影响埃塞俄比亚高质量ANC提供和利用的多层面障碍与促进因素，涉及医疗设施、助产士和孕妇三方。尽管障碍众多，但针对性的干预至关重要，包括配备充足的物理和人力资源、加强医疗系统（如优化转诊机制、全面数字化记录、保障电力供应）、认可助产士贡献并提供持续专业发展机会。同时，促进女性教育、通过就业机会、信贷准入和定向现金激励增强妇女经济能力，也能支持高质量ANC的利用。应积极推广已识别的促进因素，如助产士主导的ANC、可负担的服务、助产士间的协作学习以及孕妇的 empowered voices during consultations。这些发现为政策制定者和实践者提供了具体方向，通过解决系统性瓶颈和强化积极因素，有望显著提升ANC质量，进而为实现可持续发展目标中降低孕产妇和新生儿死亡率的宏伟目标做出贡献。该研究填补了同时纳入服务提供者和使用者视角的空白，为埃塞俄比亚乃至类似环境改善母婴健康服务提供了重要的实证依据。