变革推动者：基于现实主义评估的初级医疗质量改进中“倡导者”作用机制解析

《BMC Health Services Research》：Champions as catalysts for change: a realist evaluation of their impact in primary care

本研究针对初级医疗质量改进（QI）中“倡导者”的具体作用机制尚不明确的问题，采用现实主义评估方法，通过多案例研究揭示了倡导者通过构建联盟、明确目标、降低变革感知难度等七种背景-机制-结果（CMO）配置，有效促进团队动员和变革实施。研究成果为在初级医疗诊所中有针对性地发挥倡导者作用、优化QI项目提供了重要的理论依据和实践指导。

　　

在当今医疗系统，尤其是作为医疗体系门户的初级医疗领域，持续面临着技术革新、人口结构变化和疾病复杂性增加的多重挑战。质量改进（Quality Improvement, QI）被视为优化医疗流程、提升系统适应性和响应能力的关键策略。然而，QI项目的成功并非必然，其高度依赖于与组织优先事项的契合度、资源可用性、利益相关者参与度等诸多情境因素。在此背景下，一个关键角色——“倡导者”（Champion）——的作用日益凸显。倡导者通常被定义为在组织内领导或支持变革、具有良好人际网络和社会影响力的个体。尽管大量研究表明倡导者的存在对变革的成功实施至关重要，但关于他们究竟“如何”以及“为何”能够有效推动变革，其行为与QI成功之间的具体因果机制仍是一个“黑箱”。以往研究往往将倡导者的参与过度简化，难以将其独特贡献从复杂的QI进程中剥离出来。为了深入理解倡导者作为复杂干预在初级医疗跨学科团队QI过程中的作用路径，Martin等人开展了一项深入研究。

本研究采用了现实主义评估（Realist Evaluation, RE）框架下的回顾性多案例研究设计，旨在回答“在什么情境下，倡导者的哪些行为触发了何种机制，从而产生了哪些结果”这一核心问题。研究遵循RE的迭代步骤，首先基于文献回顾提出了一个包含17个CMO配置的初始项目理论。数据收集（2022-2023年）涵盖了加拿大魁北克省（3个案例）和安大略省（1个案例）四个初级医疗诊所中已实施或正在实施的QI项目。研究通过文件分析、个人半结构化访谈（共20名参与者，包括倡导者、同行、管理者和变革推动者）和焦点小组讨论收集数据。数据分析采用现实主义方法，构建背景-机制-结果（Context-Mechanism-Outcome, CMO）配置，并通过案例内和跨案例分析，以及焦点小组的成员检查，迭代地验证和精炼项目理论。

研究团队通过对四个案例的深入分析，最终提炼出七个核心的CMO配置，精炼了初始项目理论。这些配置清晰地勾勒出倡导者推动QI成功的因果路径。

配置1：有效沟通QI目标

在具有凝聚力、协作精神和共同使命观的情境下，倡导者通过沟通QI目标，促进团队为实现共同目标而动员，并建立起一个倡导者联盟。这个由不同背景个体组成的联盟，能够更有效地在不同群体中推动变革。倡导者作为可信赖的同行，其领导力和对现场实际情况的理解，有助于建立信任，从而促进对QI目标的支持。

配置2：QI目标本身

倡导者清晰传达QI的改进目标，能够提升团队对该目标优先级的认知，并形成“低投入/高影响”的判断，从而增强团队为实现目标而努力的动机。倡导者自身的热情、信誉以及运用数据论证目标重要性的能力，进一步强化了这种效果。当QI目标与患者福祉紧密结合时，更能促进团队认同。

配置3：系统诊断

倡导者身处一线，能够敏锐识别变革过程中的障碍，并通过调动合适的人力和资源来减少这些障碍。这种做法降低了同行对变革所需努力的感知，从而有效减少了变革阻力。倡导者与管理者之间的顺畅沟通，对于获取必要资源支持至关重要。

配置4：务实改进：审慎选择

倡导者在实际环境中率先进行小规模测试变革方案，这有助于他们更好地理解变革内容，并根据实际需求进行调整。这种“先试先行”的策略，使得倡导者能够向同行展示更贴合情境、更具可信度的变革方案，同时通过分享实践经验（包括成功与挑战），降低同行对未知的恐惧，鼓励参与。

配置5：行动中的团队

倡导者能够敏锐感知团队成员的准备状态，适时邀请他们参与，并灵活调整变革的节奏和范围。通过提供支持、指导或培训，倡导者有助于降低参与者的恐惧感和感知努力程度，从而减少阻力。及时展示变革的初步成果和提供积极反馈，能够维持团队的动力和变革动机。

配置6：整合简化行为改变

即使情境有利且个体有变革意愿，行为改变本身仍存在困难。倡导者通过使用提醒工具、现场鼓励或提供便利条件等方式，降低行为改变所需的认知努力和操作难度，从而促进新行为的采纳和固化。

配置7：常态化确保变革可持续

为了使QI成果得以持续，倡导者需要推动将有效的变革措施制度化、常态化，例如将其嵌入标准工作流程、为新员工提供培训等。研究表明，变革的可持续性更依赖于变革措施在团队常规实践中的整合程度，而非仅靠倡导者个人的持续推动。

本研究通过现实主义评估，揭示了倡导者在初级医疗QI中发挥作用的核心机制。精炼后的项目理论强调了倡导者并非单打独斗的英雄，其效能在于能够根据具体情境，通过一系列关键行为（如构建联盟、目标沟通、障碍识别、小规模测试、个性化支持、简化整合和推动常态化）来调动团队，降低变革的感知成本和风险，提升变革的吸引力和可行性。倡导者的价值尤其体现在其作为“内部人士”对现场情境和同事需求的深刻理解上，这是外部管理者或变革推动者难以完全替代的。研究也指出，倡导者的成功离不开管理者的支持和必要的资源。这些发现强调了在初级医疗机构中利用倡导者促进QI时，需要采取一种对情境高度敏感的策略。本研究首次对倡导者在QI中的因果机制进行了实证检验和理论深化，为未来在不同医疗场景下进一步测试和丰富这一理论奠定了基础，也为医疗机构的领导者更有效地培养和支持倡导者、提升QI成功率提供了实践启示。