澳大利亚内分泌专家共识：优化住院糖尿病审计指标以提升全国医疗质量

《BMC Health Services Research》：National survey of Australian endocrinologists on relative importance of pre-existing inpatient diabetes audit fields in preparation for a national hospital audit

为解决住院糖尿病审计工具冗长耗时的问题，澳大利亚研究人员开展了全国内分泌专家问卷调查，评估审计指标相对重要性与可行性。研究发现糖尿病类型、住院糖尿病团队参与度等核心指标重要性评分>0.98，而吸烟包年数等指标评分<0.5。该研究为即将开展的澳大利亚医院住院糖尿病审计（AHIDA）提供了关键优化依据，有望显著提升审计效率与数据质量。

　　

在全球范围内，糖尿病已成为严重的公共卫生挑战。据统计，约有5.37亿人受到糖尿病影响，而在澳大利亚，约二十分之一的人被诊断患有糖尿病，每年约有130万住院病例与糖尿病相关。更令人关注的是，2018-2019年澳大利亚与糖尿病相关的总医疗支出高达30亿澳元，其中7亿澳元用于住院治疗。这些数字背后隐藏着一个关键问题：住院糖尿病患者的医疗质量如何保证？

住院糖尿病患者面临更高的不良结局风险，而有效的血糖管理可以显著降低这些风险。住院审计虽然耗时，但对于评估护理质量和确定改进领域具有重要价值。英国国家医疗服务体系（NHS）自2013年起开展的国家糖尿病住院安全审计（NDISA，前身为NaDIA）取得了显著成效，不仅为糖尿病住院和足部护理团队带来了变革性资金支持，还观察到血糖控制改善、住院低血糖事件减少、医院获得性并发症和用药错误下降等积极变化。

在澳大利亚，基于英国NaDIA的昆士兰住院糖尿病研究（QuIDS）自2019年起每两年开展一次，成为澳大利亚最大规模的住院糖尿病审计。类似项目随后在南澳大利亚和西澳大利亚展开。QuIDS的结果与NaDIA一致，发现药物错误、医院获得性伤害发生率较高，而血糖达标率，特别是胰岛素治疗患者的达标率低于预期。

为了进一步改善和优化澳大利亚全国的住院糖尿病护理，澳大利亚糖尿病学会（ADS）计划立即建立澳大利亚医院住院糖尿病审计（AHIDA）。尽管澳大利亚已有地方机构级的住院糖尿病审计，但由于收集和报告的项目选择不同，无法直接比较。AHIDA将成为全国性的住院糖尿病护理质量和安全调查，标准化国家层面的审计，类似于英国的NaDIA，将有助于了解资源不足的地理区域，并指导优先改善领域。

然而，现有国家审计的一个限制是审计问题数量庞大，数据收集需要时间，需要通过已经繁忙的临床医生深入审查医疗记录和个别患者访谈来完成。因此，研究人员寻求澳大利亚内分泌专家的意见，了解审计指标的相对重要性，为未来澳大利亚范围内的住院糖尿病管理审计工具的设计和优化提供信息。

在这项发表于《BMC Health Services Research》的研究中，Yoo等研究人员开展了一项全国性调查，旨在确定住院糖尿病审计中最有价值的指标，为即将开展的全国审计提供优化方案。

研究方法上，研究团队基于2019年QuIDS和2018-2023年NDISA的审计字段，设计了专门调查问卷。通过澳大利亚糖尿病学会（ADS）邮件列表和直接电子邮件联系，向约500名符合条件的内分泌专家发放问卷。调查采用Microsoft Forms平台进行，为期30天（2024年4月2日至5月1日），共收到51份回复，其中49份完整完成。

调查内容包括三个部分：床边临床特征审计、医院特征审计和患者医疗体验审计。参与者对每个审计字段的相对重要性和数据收集的可行性进行评分。重要性评分选项为"应包含"、"可选"和"不应包含"，可行性评分为5点Likert量表。研究人员还收集了自由文本反馈意见，以深入了解专家观点。

统计分析方法上，研究人员计算了每个审计字段的平均相对重要性和可行性得分，分值范围0-1.0。重要性得分计算公式为：（"应包含"数×1 + "可选"数×0.5 + "不应包含"数×0）/总回答数。可行性得分计算公式为：（"非常可行"数×1 + "可行"数×0.75 + "一般可行"数×0.5 + "较不可行"数×0.25 + "不可行"数×0）/总回答数。

研究结果显示，床边审计项目中，糖尿病类型、住院糖尿病团队参与记录、入院原因和治疗方案的重要性评分最高（>0.98），而吸烟包年数、静脉胰岛素输注超额天数和低血糖发生时间的重要性评分最低（<0.5）。医院特征审计中，糖尿病患者住院患病率和多学科足部护理团队（MDFT）的存在获得较高重要性评分（>0.93）。患者体验调查项目的重要性评分普遍低于其他部分。

在可行性方面，患者年龄和性别等基本信息收集可行性最高（>0.95），而静脉胰岛素输注超额天数、吸烟包年数、糖尿病病程和体重指数（BMI）等数据收集可行性较低（<0.5）。总体而言，重要性较高的项目往往也具有较高的可行性得分。

图1展示了床边临床特征审计字段的重要性与可行性分布情况。从图中可以看出，大多数数据点呈现出正相关趋势，即随着重要性增加，可行性也相应提高。"背景信息"和"专科糖尿病团队参与"部分的项目普遍具有高重要性和高可行性评分，而"自我管理"、"处方和药物管理错误"以及"静脉胰岛素输注"部分的项目评分相对较低。

图2显示了医院特征审计字段的评分分布。与床边审计类似，医院特征审计字段也呈现出重要性与可行性之间的正相关关系。"患病率"和"糖尿病足护理"部分的项目获得了较高评分。值得注意的是，住院糖尿病患者患病率这一项目虽然重要性评分很高，但其可行性明显低于同等重要性的其他项目。

图3展示了患者医疗体验审计字段的评分情况。由于大多数患者体验项目的可行性未单独调查，图中将这些项目的可行性统一表示为0.5。可以看出，患者体验部分的项目重要性评分普遍低于其他部分。

研究还发现一些重要性和可行性评分不一致的项目。入院24小时内糖尿病足风险检查记录（项目60）被认为相对可行但不重要。相反，患者BMI（项目12）和糖尿病病程（项目18）在相似重要性水平下，可行性评分相对较低。

自由文本反馈进一步揭示了专家们对审计工具的看法。许多评论提到审计字段完成的耗时性，特别是在没有电子病历（EMR）系统的机构。一些专家建议考虑将妊娠相关糖尿病患者群体纳入审计选项，还有评论指出数据收集的可行性可能因入院专科和机构是否使用EMR系统而异。

关于患者人口统计部分，有评论建议澄清审计是询问患者的生理性别还是性别认同。几位受访者提到收集糖尿病并发症信息耗时且主观。许多评论质疑吸烟史和包年数与改善住院糖尿病护理的相关性。多位专家评论从记录中获取患者BMI的可行性低，因为身高和体重很少被记录。一些受访者质疑收集自我管理数据的价值，认为这是当前价值较低的审计部分之一。

在机构血糖管理方面，一些专家评论收集此类数据耗时。受访者对哪些审计字段最能反映住院环境中的血糖管理存在分歧，特别是"良好糖尿病日"的定义。

在"处方和药物管理错误"部分，几位受访者评论说，许多关于静脉胰岛素输注的审计字段高度主观且耗时，因为它们需要临床判断。

"患者体验"部分被认为重要性和可行性都较低，反馈反映了患者完成调查的许多障碍，包括健康素养和英语语言能力。

讨论部分指出，糖尿病通常被视为门诊临床管理问题，但QuIDS强调住院糖尿病的患病率明显高于社区。低血糖、高血糖和血糖变异性与住院时间延长和死亡率升高相关已得到充分证实，而有效管理医院血糖可减少这些不良结局。考虑到当前住院病床压力、医院急诊科护理需求和救护车滞留时间增加的需求，在澳大利亚进行全国统一的糖尿病审计是及时的，因为住院糖尿病审计可以确定干预目标以优化住院糖尿病护理。

这项对澳大利亚内分泌专家的调查代表了全国首次了解专家对住院糖尿病审计字段相对价值的看法。调查结果立即适用于即将开展的国家糖尿病审计的设计。相对重要性和可行性的中位值平均较高，这预示着包含这些字段的未来审计会成功。这与包含类似字段的历史审计（包括QuIDS和NaDIA审计）的成功一致。

然而，对临床医生的负担仍然存在，因此优化最有价值字段的审计工具对于住院审计的整体可持续性至关重要。通常，被认为相对重要的字段被认为更易于收集，这表明临床医生已经在捕获最重要的数据，并且这些数据以便于从医疗记录中检索的方式记录。这也令人放心，先前审计中包含的字段（为本研究调查的项目提供了信息）代表了护理最重要的信息，至少可以从当前临床医生记录实践中推断出来。

值得注意的是，一些项目的重要性和可行性评分相对不一致。入院24小时内糖尿病足检查记录明显被认为是"一般足部护理"部分第二可行的项目，但重要性最低。这提供了一个修改此项目的机会，以保持可行性但增加其对患者和临床医生的重要性和价值。对于此示例，也许这种修改后的项目可以考虑在整个入院期间记录糖尿病足风险检查，这在允许自由文本图表搜索的现代EMR系统中更容易实现。

相反，关于BMI和糖尿病病程的项目被认为相对不可行，与其他评分相似重要的项目相比。根据作者的经验，这与临床记录中这些数据记录不良有关。这反过来可能反映了慢性病（如糖尿病）诊断日期的一般不可靠性以及为住院病人评估身高的困难。临床医生对这些项目的评分表明，持续努力改进这些数据的获取和记录是有价值的。

具有类似低可行性评分尽管高重要性的医疗提供审计项目是住院患者中的糖尿病患病率。在这种情况下，低相对可行性评分可能反映了确定整个住院患者群体中糖尿病存在的困难。然而，由于此项目在所有医疗提供审计项目中获得了最高的重要性评分，很可能有强烈的愿望继续改进此信息的捕获。也许此类努力可能包括一些受访者在自由文本评论中建议的专用审计员。

还值得注意的是，患者体验部分的项目被认为是整体上最不可行和最不重要的，并且在医疗提供审计项目中获得了最低的评分。这可能有几种解释。这可能反映了临床医生对患者体验在慢性病管理中重要性日益增加的证据认识不足。这可能表明希望专注于可能由非糖尿病护理专家记录临床指标，增加数据捕获的可行性。然而，值得注意的是糖尿病护理的整体满意度被认为重要性高。总体而言，这些结果可能反映了对需要大量时间以经过验证的工具充分评估患者体验的担忧，临床医生可能更倾向于将其作为独立审计进行。

研究优势包括由目前通过QuIDS审计具有住院糖尿病审计经验的研究人员设计和实施。回复数量足以得出结论，并且尽管平均调查完成时间为46分钟，除两份回复外所有回复都完整，回复显然是经过考虑的，因此质量高。调查工具中包含详尽的潜在审计字段列表意味着结果是全面的并考虑了完整主题范围。

结果受到无法按机构背景分层回复的限制。然而，这是研究人员为保护匿名性从而鼓励回复的有意识决定。此外，这些没有人口统计信息的调查结果仅反映了内分泌专家的观点，虽然重要，但只是一个视角。匿名还可能引入潜在的选择偏差，因为完成调查可能吸引对住院糖尿病管理和审计感兴趣的个人。结果也可能因完成表格的内分泌专家数量而异。关于调查受访者特征的信息（例如医院规模、私立与公立环境、纸质与电子医疗记录）本有助于进一步建议适应未来住院糖尿病审计，更适合具有不同特征的医院，但由于隐私原因未能在本研究中捕获。受访者总数仅代表在住院糖尿病环境中工作的所有内分泌专家的一小部分。由于调查邀请的有针对性分发是针对在公共目录中列出联系信息的从业者，这可能对未列出信息的人产生了选择偏差。此外，由于本研究焦点在内分泌专家，其他参与住院糖尿病护理的人的观点，包括认证糖尿病教育者，未反映在这些研究结果中。

未来研究可以将未来审计的结果，特别是高未完成率的字段，与本调查结果相关联，以了解临床医生对重要性和可行性的看法如何与实际完成的审计相互作用。虽然QuIDS研究未提供个别审计项目的完成率，但比较即将开展的AusNADIA（澳大利亚国家糖尿病住院审计）中的字段完成率与本调查确定的重要性和可行性评分将是一个有价值的练习。未来研究还可以评估其他临床医生和糖尿病患者对审计字段重要性和可行性的看法。

结论部分强调，这项调查的结果对所有参与规划和执行住院糖尿病审计的人都有价值。本报告提供了关于哪些字段可以修改以提高数据质量和完成率的重要见解。特别是，应考虑审查和优化重要性高但可行性低的项目，反之亦然。住院糖尿病审计中使用的审计字段的相对重要性和可行性与先前审计（包括QuIDS和NaDIA）的成功一致，这些审计包含类似字段。自由文本回复中许多人表达的对当前住院糖尿病审计中使用审计工具耗时的担忧以及本研究结果支持制作更短的审计工具，以最大限度地采用审计，被尽可能多的澳大利亚机构采用。此调查的回复是否与未来住院糖尿病审计中的字段完成相关仍有待观察。

这项研究为优化住院糖尿病审计工具提供了重要依据，特别是在准备开展全国性审计的背景下。通过专家共识确定的高价值指标将有助于设计更加高效、实用的审计工具，从而提高数据质量和支持医疗质量改进。随着澳大利亚医院住院糖尿病审计（AHIDA）的推进，这些发现将直接指导审计工具的设计，确保有限的医疗资源投入到最有价值的质量改进领域。