《Radiation Physics and Chemistry》：Diagnostic reference levels (DRLs) for mammography in KHCC, Jordan
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本研究首次建立约旦乳腺X光诊断参考水平，分析9家机构3600例数据，确定75%分位2.03mGy、95%分位2.93mGy，均低于国际3mGy限值，为剂量优化提供依据。
Zeinab Ahmed Shaker Hegian|Laila Moh’d Abu Tahoun|Mohammad Rawashdeh|Ramzun Maizan Ramli|Nurul Zahirah Noor Azman
马来西亚科学大学物理学院，11800 Minden，槟城，马来西亚
摘要
乳腺癌仍然是全球女性中最常见的恶性肿瘤，而乳腺X线摄影（ mammography）是早期检测该疾病最可靠的方法。由于乳腺组织对辐射具有高敏感性，因此估算平均腺体剂量（Mean Glandular Dose, MGD）对于在保持诊断图像质量的同时优化辐射暴露至关重要。制定诊断参考水平（Diagnostic Reference Levels, DRLs）有助于确保患者接受的辐射剂量尽可能低。本研究通过分析约旦九家乳腺X线摄影机构的MGD及相关暴露参数，提供了首个关于该地区乳腺X线摄影辐射剂量的全面数据集。共评估了3,600名21至80岁女性的检查结果，这些女性的压缩乳腺厚度（Compressed Breast Thickness, CBT）范围从16.9毫米到156毫米不等。诊断参考水平是根据MGD分布的75%和95%分位数确定的，分别为2.03毫戈瑞（mGy）和2.93毫戈瑞。在四种标准投照角度中，左侧内外斜位（Left Mediolateral Oblique, LMLO）的剂量最高（分别为2.19毫戈瑞和3.03毫戈瑞），其次是右侧内外斜位（Right Mediolateral Oblique, RMLO），而头尾位（Craniocaudal, RCC）的剂量略低。所确定的诊断参考水平低于国际推荐的3毫戈瑞限制，表明当地的实践已经得到了优化。然而，与国际数据的比较显示仍存在差异，这突显了继续监测和优化的必要性。研究还观察到MGD与压缩乳腺厚度之间存在正相关关系，这与临床趋势一致。总之，本研究首次为约旦建立了乳腺X线摄影的全国性参考水平，为剂量优化、质量保证以及提高乳腺影像的辐射防护提供了依据。
引言
乳腺癌是全球女性中最常见的恶性肿瘤，也是癌症相关死亡的主要原因之一（Bray等人，2018年）。早期发现显著改善了治疗效果，估计可使死亡率降低30%（Tabár等人，2011年）。然而，在许多低收入和中等收入地区，由于社会经济和医疗保健方面的差异，死亡率仍然很高（Harper等人，2009年）。
在约旦，乳腺癌占所有女性恶性肿瘤的约36.4%，2008年至2018年间发病率从每10万人50.4例上升到57.4例。年龄标准化死亡率为每10万名女性18.5例，大多数病例（70%）在晚期才被诊断出来，这反映了早期筛查和公众意识的挑战（Al-Mousa等人，2020年；约旦国家癌症登记处，2012年）。40至59岁的女性属于高风险群体，同时有15%的病例发生在40岁以下的女性中。尽管该国一直在开展筛查工作，但乳腺X线摄影实践的整体效果和优化程度仍需关注。
诊断参考水平（Diagnostic Reference Levels, DRLs）是优化诊断成像过程中辐射剂量的实用基准。在乳腺X线摄影中，平均腺体剂量（Mean Glandular Dose, MGD）被认为是确定DRLs时最相关的患者剂量指标（Bosmans & Marshall，2013年；ICRP，2017年）。一些国家，特别是在欧洲、澳大利亚和美国，已经实施了全国性的DRLs来指导剂量优化（欧盟委员会，1997年；ARPANSA，2008b年）。然而，尽管有研究表明不同机构之间的剂量存在显著差异（Al Qahtani等人，2021年；Al Suwaidi等人，2022年；Lee等人，2020年；Singh等人，2019年），但中东和亚洲部分地区的相关研究和发表的数据仍然有限。
最近的一些地区性研究试图为中东和亚洲的多个国家建立当地的乳腺X线摄影DRLs。例如，阿联酋的Noor等人（2023年）和沙特阿拉伯的Al Beshan等人（2024年）报告的MGD值低于国际限制，表明剂量优化有所改善。类似地，马来西亚和泰国的研究也得出了与国际基准一致的结果，同时强调了定期更新DRLs的必要性（Norsuddin等人，2022年；Songsaeng等人，2022年）。然而，约旦尚未公布全国性数据，这表明当地优化实践存在明显差距。
在约旦，关于乳腺X线摄影辐射剂量或全国性DRLs的公开数据非常有限。这种信息的缺失导致了对当地剂量优化实践和不同医疗机构之间可能存在的差异的不确定性。因此，本研究旨在基于一家主要医疗机构的MGD测量结果，为约旦的筛查乳腺X线摄影建立初步的DRLs，并将这些结果与国际和地区性基准进行比较。通过填补这一空白，本研究希望为制定基于证据的全国性指南做出贡献，从而提高乳腺癌筛查中的患者安全性和图像质量。
研究设计
研究设计
这项回顾性研究在约旦国王侯赛因癌症中心（King Hussein Cancer Center, KHCC）的九台全视野数字乳腺X线摄影（Full-Field Digital Mammography, FFDM）设备上进行，时间跨度为2016年至2021年。乳腺X线图像从KHCC的中央数据库和图像存档与通信系统（Picture Archiving and Communication System, PACS）中获取。选择这些设备是基于它们符合研究要求以及拥有完整的影像数据，以确保研究的完整性。
变量描述性分析
3,600张乳腺X线图像的完整数据集的描述性统计信息总结在表1中。总体而言，所有图像的平均MGD为1.66毫戈瑞，中位数为1.52毫戈瑞。平均压缩乳腺厚度为58.2毫米。针对不同投照角度的分析显示，LMLO和RMLO视角的MGD和CBT值始终高于RCC视角，这反映了解剖结构的差异。RMLO和LMLO视角的中位数MGD分别为1.65毫戈瑞和1.62毫戈瑞，而RCC视角为1.40毫戈瑞。讨论
平均腺体剂量（Mean Glandular Dose, MGD）的75%和95%分位数在制定诊断参考水平（Diagnostic Reference Levels, DRLs）时起着关键作用，有助于指导乳腺X线摄影中的剂量优化。通常情况下，当MGD的变异较大（影响约25%的患者）时使用75%分位数，而95%分位数仅针对最高5%的暴露情况，这常见于已建立的筛查项目中（ICRP，2017年）。ICRP指南建议对中等至大型医疗机构进行抽样调查，样本量约为50例标准患者。
结论
本研究首次为约旦的筛查乳腺X线摄影建立了机构性的诊断参考水平（Diagnostic Reference Levels, DRLs）。确定的DRLs分别为2.03毫戈瑞（75%分位数）和2.93毫戈瑞（95%分位数），低于国际推荐的3.0毫戈瑞标准，并符合ICRP的建议。该研究涵盖了九家数字乳腺X线摄影机构，为约旦乳腺影像实践中的剂量优化和辐射安全提供了可靠的基准。建议未来开展多中心研究。
CRediT作者贡献声明
Ramzun Maizan Ramli：撰写 – 审稿与编辑，监督。Zeinab Ahmed Shaker Hegian：撰写 – 初稿撰写，方法论设计，数据整理，正式分析，可视化处理。Laila Moh’d Abu Tahoun：撰写 – 审稿与编辑，数据整理，概念构思。Mohammad Rawashdeh：撰写 – 审稿与编辑，验证。Nurul Noor Azman：撰写 – 审稿与编辑，监督，验证
未引用的参考文献
Abdel-Razeq等人，2020年；Abu Tahoun等人，2018年；Acho等人，2017年；Alkhalifah等人，2020年；Al-Mousa等人，2020年；Ammar和Alsater，2018年；澳大利亚辐射防护与核安全局，2008a年；澳大利亚辐射防护与核安全局，2008b年；Aznar和Hemdal，2008年；Baldelli等人，2011年；Bistoni和Farhadi，2015年；Bor等人，2008年；Borrego-Soto等人，2015年；Boyd等人，2002年；Boyd等人，2007年；世界癌症研究基金会国际组织，2021年；利益冲突声明
作者声明本文所述工作未受到任何已知的利益冲突或个人关系的影响。
