不可切除局部晚期胰腺癌新突破：手术微波消融联合Durvalumab和Tremelimumab改善无进展生存期的II期临床试验及免疫机制探索

《Communications Medicine》：Progression-free survival for unresectable non-metastatic locally advanced pancreatic cancer after surgical microwave ablation plus durvalumab and tremelimumab: phase-2 non-randomized prospective clinical trial

本研究针对胰腺导管腺癌(PDAC)免疫治疗疗效差的临床难题，创新性地探索了手术微波消融(MIS-MWA)联合双免疫检查点抑制剂(durvalumab+tremelimumab)及吉西他滨在不可切除局部晚期胰腺癌(LAPC)中的治疗效果。研究显示联合治疗方案中位无进展生存期(PFS)达11.2个月，并通过单细胞测序技术发现CD8-Temra细胞与T细胞受体(TCR)共享特征与患者生存显著相关，为PDAC免疫治疗提供了新的生物标志物和治疗策略。

　　

胰腺癌被称为"癌中之王"，其中胰腺导管腺癌(PDAC)更是以其极差的预后令人闻之色变。尽管近年来癌症治疗领域取得了显著进展，但PDAC患者的5年生存率仍仅为9%左右，这一数字在过去的几十年里几乎没有明显改善。大多数患者在确诊时已处于晚期，失去了手术根治的机会。特别是那些局部晚期胰腺癌(LAPC)患者，肿瘤虽然尚未发生远处转移，但因侵犯周围重要血管而无法直接手术切除，成为了临床治疗的难点和痛点。

传统的治疗方法主要依靠化疗，如FOLFIRINOX方案或吉西他滨联合白蛋白紫杉醇，但效果有限，中位无进展生存期(PFS)通常只有6个月左右。免疫检查点抑制剂(ICI)在多种癌症中取得了突破性进展，但在PDAC中的表现却不尽如人意。这主要是因为PDAC具有高度免疫抑制性的肿瘤微环境(TME)，被形容为"冷"肿瘤，意味着免疫细胞难以有效浸润和攻击肿瘤细胞。

面对这一挑战，研究人员开始探索新的治疗策略。其中，局部热消融(LTA)技术引起了广泛关注。这种技术通过高温直接破坏肿瘤细胞，不仅能实现局部肿瘤控制，还可能释放肿瘤抗原，激活机体免疫系统，将"冷"肿瘤转化为"热"肿瘤。理论上，局部消融与全身免疫治疗的结合可能产生协同效应，即所谓的"远隔效应"，不仅能控制经处理的肿瘤，还可能抑制未经处理的转移灶。

在这一背景下，比利时鲁汶大学医院的研究团队开展了一项创新的II期临床试验，探索手术微波消融(MIS-MWA)联合双免疫检查点抑制剂(durvalumab和tremelimumab)及吉西他滨在不可切除非转移性LAPC患者中的疗效和安全性。该研究结果发表在《Communications Medicine》杂志上，不仅报告了临床结果，还通过先进的单细胞测序技术深入分析了治疗过程中的免疫变化机制。

研究人员采用多种关键技术方法开展本研究。在临床试验设计方面，采用单中心、非随机、开放标签的II期前瞻性设计，纳入12例不可切除非转移性LAPC患者。治疗方面，结合微创手术微波消融(MIS-MWA)、双免疫检查点抑制剂(durvalumab 1500mg + tremelimumab 75mg)和吉西他滨化疗(1000mg/m²)的联合方案。样本采集方面，收集肿瘤组织活检(治疗前和治疗中)和多个时间点的外周血样本用于单细胞分析。技术分析方面，运用单细胞RNA测序(scRNA-seq)和单细胞T细胞受体测序(scTCR-seq)技术，结合生物信息学分析方法，包括细胞聚类、差异基因表达和细胞群体比例分析等。此外，还整合分析了独立的批量转录组数据集进行验证性研究。

患者处置和基线特征

研究共筛查了16例患者，其中4例因发现转移性疾病被排除，最终12例患者纳入意向治疗分析。患者中位年龄为67岁(范围34-81岁)，男性8例，女性4例。值得注意的是，在计划进行MIS-MWA前的分期腹腔镜检查中，有4例患者(33%)发现了意料之外的转移灶，这反映了LAPC精确分期的挑战性。最终，8例患者完成了全部计划的治疗方案，构成了符合方案集分析的人群。

疗效

研究的中位随访时间为15.4个月(95% CI 3.9-23.6)。在意向治疗分析的12例患者中，中位PFS为8.9个月(95% CI 3.2-18.4)，中位总生存期(OS)为15.4个月(95% CI 3.9-23.6)。而接受完整联合治疗的8例患者表现更为优异，中位PFS达到11.2个月(95% CI 4.0-18.5)，中位OS为17.3个月(95% CI 9.2-23.6)。与历史对照(约6个月)相比，这一结果显示了潜在的临床获益。

安全性

安全性方面，12例患者中有7例(58%)出现了至少1次治疗相关不良事件(trAE)。常见的trAE包括疲劳(4例)、恶心(3例)和腹泻(3例)。3例患者出现了3级或以上的严重不良事件，其中1例患者发生了免疫相关性结肠炎，需要住院治疗并永久停止研究治疗。另1例患者(Pt 11)在腹腔镜直接活检和MWA后出现术后胰腺瘘并因出血性休克死亡，被归类为5级严重不良事件。这些结果提示，联合治疗虽然可能带来疗效提升，但也伴随着相应的安全性风险，需要在临床应用中谨慎权衡。

肿瘤微环境

通过单细胞RNA测序分析，研究人员对6例患者的15个肿瘤样本进行了深入表征，共获得50,748个单细胞的转录组数据。分析识别出了多种细胞类型，包括上皮/癌细胞(5,305个)、T细胞和NK细胞(21,538个)、髓系细胞(14,280个)、成纤维细胞(4,161个)、B细胞(3,794个)、内皮细胞(1,344个)和肥大细胞(328个)。

进一步对T细胞和NK细胞进行亚群分析，发现了多个功能不同的细胞亚群，其中包括CD4 naive T细胞和CD4效应记忆细胞的混合群体(CD4-Tn-Tem)、细胞毒性NK细胞、CD45RA激活的效应/记忆CD8 T细胞(CD8-Temra)以及调节性CD4 T细胞(CD4-Treg)。CD8-Temra细胞的特征是表达高水平的细胞毒性标志物如GZMH、GZMB和GNLY，这类细胞在抗肿瘤免疫中可能发挥重要作用。

外周血免疫细胞

研究人员还分析了37份外周血样本的单细胞数据，共获得156,782个细胞。通过对62,565个T细胞和NK细胞进行亚群分析，发现了与肿瘤组织相似的细胞亚群分布，为研究系统免疫反应提供了重要信息。

瘤内T细胞扩增和TME-PBMC TCR共享

通过分析3例配对样本(治疗前和治疗中)的单细胞TCR测序数据，研究人员评估了治疗引起的T细胞克隆扩增情况。虽然样本量有限，但观察到长期生存者(LTS)的T细胞扩增似乎更为明显。此外，研究发现肿瘤微环境(TME)和外周血中存在大量共享的TCR克隆型，这些共享克隆型主要位于CD8-Temra和CD8-Tem细胞中。

CD8-Temra作为免疫治疗反应的预测生物标志物

为了验证CD8-Temra细胞的潜在预测价值，研究人员将本研究中的单细胞数据与一个独立的批量转录组数据集(包含10例接受免疫治疗的PDAC患者)进行整合分析。通过计算CD8-Temra特征基因(包括PLEK、GNLY、CX3CR1、FGFBP2、CTSW、PRSS23、GZMH、GZMB、ADGRG1和S1PR5)的表达评分，发现高CD8-Temra特征评分患者的OS显著长于低评分患者(p=0.02)，表明CD8-Temra特征可能具有预后价值。

研究结论和讨论部分强调了几个重要观点。首先，联合治疗方案在不可切除LAPC患者中显示出有前景的疗效，中位PFS达到11.2个月，优于历史对照。其次，通过高分辨率的单细胞分析，研究发现CD8-Temra细胞和TME与外周血之间的TCR共享与患者生存显著相关，提示这些免疫特征可能作为预测免疫治疗反应的生物标志物。

值得注意的是，CD8-Temra细胞与传统上认为在免疫治疗中起关键作用的耗竭T细胞(CD8-Tex)不同，这一发现为理解PDAC免疫治疗反应机制提供了新视角。与肝细胞癌(HCC)研究中的发现相似，本研究表明在不同癌种中可能存在共同的免疫应答机制。

然而，研究也存在一些局限性。样本量较小(n=12)，且由于COVID-19大流行的影响，患者入组缓慢，导致研究提前终止，统计效能受限。此外，治疗相关不良事件发生率较高，提示需要进一步优化治疗方案以平衡疗效和安全性。缺乏随机对照设计也限制了对治疗效果的明确归因。

尽管如此，这项研究为PDAC的免疫治疗提供了新的思路和方向。局部消融与全身免疫治疗的结合可能通过改变肿瘤微环境、增强肿瘤免疫原性而产生协同效应。CD8-Temra细胞作为潜在的生物标志物和治疗靶点，值得在更大规模的临床试验中进一步验证。未来需要随机对照试验来明确局部消融是否能真正增强免疫治疗的疗效，以及如何优化联合治疗的时序和方案，为PDAC患者带来新的希望。