严重损伤儿童及青少年初始漏诊损伤的风险因素分析：基于德国创伤注册数据库（TR-DGU）的回顾性研究

《Scientific Reports》：Risk factors for initially missing injuries in severely injured children and adolescents: a retrospective study from the traumaregister DGU

本研究针对严重损伤儿童及青少年初始漏诊损伤（DDI）的临床难题，通过分析德国创伤注册数据库（TR-DGU）中12,733例20岁以下患者数据，发现9.8%的患者存在DDI。研究揭示DDI独立风险因素包括损伤数量增多（OR=1.19）、二级/三级创伤中心治疗（OR=1.89）以及腹部（OR=1.23）或下肢（OR=1.25）严重损伤（AIS≥2），而计算机断层扫描（CT）可显著降低漏诊风险（OR=0.64）。该成果为优化儿科创伤诊疗流程提供了循证依据。

　　

在急诊医学领域，严重创伤患儿的救治始终充满挑战。当救护车的鸣笛声划破夜空，医护人员面临的不仅是对抗死神的战斗，更是一场与时间赛跑的诊断竞赛。然而，在紧张有序的创伤抢救室（trauma room）中，部分损伤却像隐藏的冰山，直到患者转入重症监护室或普通病房后才被察觉——这些延迟诊断损伤（delayed diagnosed injuries, DDI）可能悄然改变患者的康复轨迹。

为什么在医疗技术日益精进的今天，儿童创伤的漏诊现象依然存在？德国弗莱堡大学医疗中心的Nikos Karvouniaris教授团队试图解开这个临床谜题。通过对德国创伤协会创伤注册数据库（TraumaRegister DGU, TR-DGU）长达12年（2010-2021年）的大数据分析，研究人员揭示了严重损伤儿童群体中DDI的发生规律和风险因素。这项重磅研究近期发表于《Scientific Reports》期刊，为优化儿科创伤诊疗流程提供了关键循证依据。

研究背景凸显了儿科创伤的特殊性：相较于成人，患儿往往无法准确描述疼痛感受，体格检查更具挑战性，加之儿童独特的解剖生理特征，都增加了初始评估的难度。虽然现行指南推荐对多发伤患儿进行全身计算机断层扫描（whole-body computed tomography, WBCT），但研究表明这种检查方式并未显著降低死亡率。更令人担忧的是，此前关于DDI的研究多聚焦于成人群体，儿童领域的相关数据严重匮乏。

为解决这一临床痛点，研究团队设计了一项大规模回顾性研究。他们从TR-DGU数据库中筛选出12,733名20岁以下的严重创伤患者，其中1,246名（9.8%）患者至少存在一处DDI。这些延迟发现的损伤不仅延长了患儿在重症监护室（ICU）的停留时间（9.4±11.7天 vs 5.6±9.1天），更显著提高了整体损伤严重度评分（Injury Severity Score, ISS）（24.1±14.5 vs 17.5±12.2）。

研究方法的核心在于多变量逻辑回归分析。研究人员通过统计分析软件SPSS（Version 29）对潜在预测因素进行系统评估，包括损伤总数、医院救治等级、各部位损伤严重度（Abbreviated Injury Scale, AIS）等。所有分析均遵循TR-DGU的出版指南，并获得当地伦理委员会批准（批准号：23-1372-S1-retro）。

主要研究结果

损伤分布特征

在总计60,100例损伤诊断中，DDI占比3%（1,809例）。头部损伤是最常见的漏诊类型，包括蛛网膜下腔出血等严重损伤。值得注意的是，约33.5%的DDI需要手术治疗，这一比例与初始确诊损伤的手术率（36.1%）相当，凸显了DDI的临床重要性。

年龄与损伤机制

DDI组平均年龄（15.1±5.3岁）略高于非DDI组（14.6±5.5岁）。令人意外的是，逻辑回归分析显示年龄并非DDI的独立风险因素。就损伤机制而言，汽车和摩托车事故是导致DDI的最常见原因，且随年龄增长，交通事故相关损伤的占比显著上升。

损伤严重度与影像学检查

需要院前气管插管的患者DDI发生率显著更高（13.6% vs 8.2%）。尽管WBCT应用率随ISS升高而增加，但接受WBCT检查的患者DDI发生率（10.2%）反而高于未接受检查者（8.7%）。进一步分析表明，这种看似矛盾的现象源于WBCT组患者损伤严重度更高，经多变量校正后，CT检查本身实际可降低DDI风险（OR=0.64）。

医疗机构因素

二级和三级创伤中心的DDI发生率（14.5%和12.8%）显著高于一级创伤中心（9.2%）。转诊患者的DDI风险低于直接入院患者，提示转诊过程中的二次评估可能起到筛查作用。值得注意的是，就诊时间（白天/夜晚、工作日/周末）与DDI发生率无显著关联。

风险因素识别

多变量分析揭示了三大独立风险因素：每增加一处损伤，DDI风险上升19%（OR=1.19）；二级/三级创伤中心治疗的DDI风险是一级中心的1.89倍；腹部（OR=1.23）和下肢（OR=1.25）严重损伤（AIS≥2）显著增加漏诊可能。相反，骨盆损伤患者DDI风险较低，可能与常规腹部/骨盆CT检查有关。

讨论与启示

本研究首次系统描绘了儿科严重创伤患者DDI的全景图。头部损伤的高漏诊率提示，即使初始影像学检查无异常，临床医生仍应保持高度警惕，必要时进行随访CT或磁共振成像（MRI）检查。作者指出，部分"新发现"的损伤可能是原发损伤的继发性进展，而非真正的初始漏诊——这一发现强调了二次读片和持续评估的重要性。

创伤中心等级与DDI风险的负相关关系尤为值得关注。一级创伤中心配备的儿科专科医生和多学科团队可能是降低漏诊率的关键。这一发现与既往研究相呼应：Moore等人的荟萃分析证实，儿科创伤中心的患儿（特别是头部穿透伤患者）预后显著优于成人创伤中心。

研究的临床意义在于为优化创伤救治流程提供了明确方向。规范化的三级创伤调查（tertiary trauma survey）应当成为ICU的常规实践，通过标准化流程最大限度减少DDI。同时，对于具有高危因素（多发伤、特定部位损伤）的患儿，临床医生应提高警惕，加强随访评估。

研究局限与展望

本研究作为回顾性分析，无法确定DDI对最终预后的确切影响。TR-DGU数据库未记录损伤确诊的具体时间点，使得区分真正漏诊与继发性损伤存在困难。未来需要前瞻性研究进一步明确DDI的发生机制和临床影响。

总之，这项研究为儿科创伤救治领域投下了一颗重磅炸弹。它用大数据告诉我们：在生命救援的第一战场结束后，战斗远未结束。只有通过系统化的持续监测和风险评估，才能将这些"隐藏的杀手"一一揪出，为创伤患儿的康复之路扫清障碍。正如研究者所言："在排除严重损伤后，在创伤抢救室阶段结束时进行二次调查至关重要——这一程序必须同样适用于转诊患者。"