ICE引导靶向Waterston沟脂肪垫的迷走神经消融术治疗血管迷走性晕厥：可行性及中期结局

《EP Europace》：Intracardiac Echocardiography Guided Anatomical Approach to Cardioneuroablation: Feasibility and Outcomes

本研究针对常规治疗无效的复发性血管迷走性晕厥(VVS)患者，探索了一种新型心内超声(ICE)引导下靶向Waterston沟脂肪垫(FP)的迷走神经消融术(CNA)的可行性与疗效。研究通过对17例患者实施精确解剖定位消融，证实该技术可有效消除窦房结(SN)和房室结(AVN)的迷走神经支配，术后所有患者体外迷走神经刺激(ECVS)反应消失，94%患者中期随访无症状复发，为VVS治疗提供了更精准、安全的介入策略。

　　

对于反复遭遇突发性晕厥的患者而言，每一次意识丧失都可能意味着一次致命风险。血管迷走性晕厥(Vasovagal Syncope, VVS)作为最常见的晕厥类型，其本质是机体在特定诱因下触发的神经反射过度激活——迷走神经异常兴奋导致心率骤降（心脏抑制）和血压暴跌。虽然生活方式调整和药物干预对部分患者有效，但仍有相当比例的患者饱受复发困扰，最终只能选择安装永久起搏器(PPM)来预防心脏停搏。然而，对年轻患者来说，终身依赖器械并非理想方案。正是在这一临床困境下，一种名为心内神经消融术(Cardioneuroablation, CNA)的介入技术应运而生，通过精准消融心外膜神经节丛(Ganglionated Plexi, GP)来阻断异常迷走神经传导，为根治性治疗带来希望。

传统CNA技术面临的核心挑战在于目标定位的模糊性。医生们或依赖经验性解剖标志，或通过电刺激诱发迷走反应，甚至分析复杂碎裂电位(CFAE)来推测GP位置，这些方法均存在准确性不足、操作复杂等局限。能否像卫星导航般直接"看见"目标区域？发表于《EP Europace》的最新研究给出了肯定答案。由克利夫兰诊所Pasquale Santangeli教授团队领衔的国际多中心研究，创新性地将心内超声(Intracardiac Echocardiography, ICE)技术应用于CNA手术，通过实时可视化显示包含丰富GP的Waterston沟脂肪垫(Epicardial Fat Pads, FP)，实现了对窦房结(SN)和房室结(AVN)迷走神经支配区域的精准打击。

研究团队为验证这一创新技术的可行性，纳入17例常规治疗无效且具备明确心脏抑制证据（心电图记录到窦性停搏或房室传导阻滞）的VVS患者。所有手术均在全身麻醉下进行，术者通过ICE导管精确识别位于上腔静脉(SVC)与右上肺静脉(RSPV)之间的右上脂肪垫(RS-FP)（主要支配SN）

，以及位于冠状静脉窦(CS)口、下腔静脉(IVC)与右下肺静脉(RIPV)之间的右下脂肪垫(RI-FP)（主要支配AVN）

，并将这些结构三维重建于电解剖标测系统中。值得一提的是，ICE同时清晰显示了需避开的右膈神经走行区域

，为安全消融提供保障。消融靶点严格限定于FP相邻的左心房(LA)/右心房(RA)心内膜区域，采用开放灌注导管以30-40W功率进行60秒点状消融。

关键技术方法

本研究核心在于ICE引导的解剖定位技术：通过心内超声实时识别Waterston沟内RS-FP与RI-FP，并整合至三维标测系统指导消融。纳入17例来自美国克利夫兰诊所与哥伦比亚基金会的VVS患者，术中使用体外迷走神经刺激(ECVS)验证基线心脏抑制反应，消融后复测ECVS及阿托品(2mg)反应作为去神经终点。全程监测阻抗变化与膈神经位置确保安全性。

主要研究结果

ICE精准定位与三维重建

ICE成功识别所有患者目标FP，平均建模时间仅7分钟。RS-FP与RI-FP分别对应LA/RA消融面积3.7±1.4 cm²与2.97±1.21 cm²。膈神经定位与高输出起搏验证完全吻合，为精准消融奠定基础

。

急性消融反应与去神经终点

消融初期（1-2个病灶内）所有患者出现PP间期缩短>25%。术后PP间期从1044±278 ms显著缩短至704±145 ms（P<0.001）。ECVS诱导的心脏抑制反应完全消失，阿托品输注后PP/PR间期无变化，证实SN/AVN去神经成功

。

中期临床结局

中位随访12个月，94%（16/17）患者无晕厥复发。1例初始仅消融RS-FP的患者出现AVB相关预晕厥，追加RI-FP消融后症状消失；另1例无症状AVB患者选择植入起搏器（随访期右室起搏比例<1%）。新发房颤与症状性窦速各1例，提示自主神经平衡改变可能带来的潜在影响。

讨论与意义

本研究首次系统证实ICE引导的FP靶向消融策略可实现精准、可重复的自主神经调节。相较于传统CT导航，ICE技术避免辐射暴露且实现实时解剖注册，尤其适合年轻患者群体。选择性靶向间隔GP（而非广泛LA消融）的策略既保证疗效又可能降低手术风险，其机制在于非间隔GP需经间隔GP中继至SN/AVN。术后两例AVB复发案例提示个体化GP支配差异可能需更精细评估，而房颤新发病例虽罕见但警示需关注自主神经重构的潜在致心律失常作用。

该技术的重要意义在于将CNA从"经验性消融"推向"可视化精准治疗"时代。ICE不仅提供实时靶点导航，同时集成重要结构（如膈神经）保护功能，为推广标准化CNA术式提供技术框架。尽管长期耐久性与安全性需更大样本验证，但这项研究无疑为药物器械治疗均棘手的反射性晕厥患者开辟了一条充满希望的治愈之路。