老年患者合并症出院过渡期的不确定性困境与服务需求：一项定性研究

《Patient Preference and Adherence》：Uncertainty Dilemma and Service Demands During the Discharge Transition Period for Elderly Patients with Comorbidities: A Qualitative Study

老年多病共存患者出院过渡期面临支持系统缺失、出院信息不足及持续服务需求未被满足三大挑战，提出建立多学科团队、优化预出院评估及个性化指导等建议。

　　在现代社会，随着人口老龄化的加剧，老年患者中患有多种慢性疾病的情况日益增多，这种被称为“多重共病”（multimorbidity）的现象不仅对患者的健康状况构成威胁，也对其生活质量产生深远影响。本研究聚焦于老年多重共病患者在出院后向家庭生活过渡过程中所面临的挑战和服务需求，旨在为改善这一群体的出院过渡体验提供科学依据和可行的解决方案。通过对12位来自新疆地区两家三级医院老年病房的患者进行半结构化访谈，并采用现象学分析方法，研究发现患者在社会支持、出院信息指导、持续医疗服务以及医疗保障等方面存在显著的困难和未满足的需求。

### 社会支持系统的困境

首先，研究发现老年多重共病患者在出院后常常面临社会支持系统的缺失。这一问题主要体现在几个方面。一方面，由于疾病的影响，许多患者的社会交往圈逐渐缩小，日常活动变得单调，缺乏与他人互动的机会。例如，有受访者表示，他们所在村庄的人口已经减少，除了在家之外，几乎不再参与任何社交活动。这种社交活动的减少不仅影响了他们的心理状态，也削弱了他们对生活和康复的信心。另一方面，患者在家庭环境中的支持系统也存在不足。许多老年人在家中无法独立完成基本的生活任务，如做饭、打扫卫生、购物等，而家庭成员由于工作或其他原因，难以提供持续的支持。此外，一些患者的家庭环境并未根据其身体状况进行必要的改造，如缺乏防滑措施、扶手等，这使得他们在家中活动时面临较高的安全风险。

此外，老年多重共病患者还普遍缺乏心理支持。他们在出院后常常感到焦虑、孤独甚至无助，尤其是在面对突发健康问题时，往往不知道该如何应对。这种心理上的脆弱性可能与他们的疾病状况、社会支持的不足以及对未来的不确定感有关。一些受访者提到，他们因失去配偶或家人而感到心理上的沉重，尤其是在需要独自应对健康问题时，更易产生无助和自我怀疑的情绪。同时，由于疾病导致的身体功能下降，患者可能会对自身能力产生怀疑，进而影响其对出院后生活的适应能力。

### 出院信息指导的需求

其次，老年多重共病患者对出院信息的指导有强烈的需求。他们通常需要了解如何正确使用家用医疗设备，如血压计、血糖仪等。由于年龄增长，许多患者视力下降、记忆力减退，对这些设备的操作不够熟练，甚至出现误解。一些受访者表示，他们对设备的使用方法感到困惑，尤其是当设备出现故障或数据异常时，往往不知所措。因此，他们希望在出院前能够接受专业人员的指导，确保自己能够安全、准确地使用这些设备。

同时，老年多重共病患者对饮食和运动方面的指导也有较高的期望。由于患有多种疾病，他们的饮食需求往往相互冲突，如糖尿病患者需要控制糖分摄入，而高血压患者则需要减少盐分的摄入。一些受访者表示，他们难以根据自身情况制定合理的饮食计划，希望医生或营养师能够提供个性化的建议。此外，许多患者在出院后仍需要进行康复训练，但由于身体条件限制，他们无法外出进行锻炼，因此希望能够获得在家进行安全运动的指导。例如，有受访者提到，他们希望医生能够告诉他们如何在家进行适量的步行或其他形式的锻炼，以避免跌倒等意外情况的发生。

在药物管理方面，老年多重共病患者的需求尤为突出。他们通常需要服用多种药物，而由于记忆力减退和药物种类繁多，容易出现漏服或误服的情况。一些受访者表示，他们担心在出院后无法正确管理药物，尤其是当药物的服用时间、剂量或注意事项不明确时。因此，他们希望在出院前能够获得详细的药物指导，包括药物的使用方法、注意事项以及如何识别可能的不良反应。此外，部分患者还提到，希望医生能够帮助他们制定一个清晰的药物清单，并提供关于药物存储、有效期和补充方式的建议。

### 持续医疗服务与保障的必要性

最后，研究发现老年多重共病患者在出院后对持续医疗服务和保障的需求非常强烈。他们希望能够获得定期的随访服务，如社区医院的上门检查或定期的电话咨询。一些受访者表示，由于家中环境不适合频繁外出，他们希望医生能够提供远程医疗服务，以减少对医院的依赖。此外，部分患者提到，社区医院的医疗资源有限，无法满足他们的基本医疗需求，因此希望能够加强社区医院的功能，使其能够提供更全面的医疗服务。

在医疗保障方面，老年多重共病患者面临较高的经济负担。由于需要长期服用多种药物，且频繁住院，他们的医疗费用往往超出承受范围。一些受访者表示，他们希望医疗保险公司能够提供更全面的报销政策，以减轻他们的经济压力。此外，部分患者还提到，希望医院能够为低收入家庭提供专项基金或经济补贴，以帮助他们支付高昂的医疗费用。

### 对临床实践的启示

基于上述发现，本研究提出了一些具有现实意义的建议。首先，医疗机构应建立一个由多个专业人员组成的过渡护理团队，包括医生、护士、营养师和康复治疗师等。这个团队可以在患者出院前进行全面的评估，了解他们的身体状况、心理状态以及家庭支持情况，从而制定个性化的出院计划。其次，应加强对患者家庭的支持，包括提供必要的家庭环境改造建议，如安装防滑设备、扶手等，以确保他们在家中能够安全地生活。

此外，医疗机构还应重视患者的心理健康，通过心理干预措施，如正念训练、心理咨询等，帮助他们缓解焦虑和孤独感。同时，应加强与社区医院的合作，建立一个“医院-社区-家庭”三位一体的联动机制，确保患者在出院后能够获得持续的医疗支持和照顾。通过这种方式，不仅可以提高患者的出院满意度，还能有效降低他们的再入院率，改善他们的生活质量。

### 未来研究方向

尽管本研究取得了一定的成果，但仍存在一些局限性。首先，研究仅从患者的角度出发，未能全面考虑其他关键利益相关者的观点，如护理人员、社区医生和医院的过渡护理团队。这些群体的视角可能为研究提供更多的信息，帮助更全面地理解出院过渡过程中的问题。因此，未来的研究可以采用多利益相关者的方法，结合患者、家庭成员和医疗专业人员的意见，以获得更深入的洞察。

其次，本研究的样本量较小，仅包括来自新疆地区两家三级医院的12名患者。这可能限制了研究结果的普遍适用性，尤其是在不同级别的医疗机构或城乡地区之间。因此，未来的研究应扩大样本规模，覆盖更多类型的医疗机构和不同地域的患者群体，以提高研究结果的代表性。此外，研究还主要集中在出院后的过渡阶段，未来可以考虑对患者的入院适应期和长期康复期进行深入研究，以更全面地了解他们在不同阶段的需求和挑战。

### 总结

综上所述，老年多重共病患者在出院后向家庭生活过渡过程中面临诸多挑战，包括社会支持系统的缺失、出院信息指导的不足、持续医疗服务的缺乏以及医疗保障的不完善。针对这些问题，医疗机构需要建立一个全面的过渡护理体系，包括多学科团队的支持、个性化的出院指导以及与社区医院的紧密合作。同时，政府和社会各界也应加强对老年患者的医疗保障和经济支持，以减轻他们的负担，提高他们的生活质量。通过这些措施，可以有效改善老年多重共病患者的出院过渡体验，确保他们能够安全、顺利地回归家庭生活。