综述：院前和院内优化措施对超急性缺血性中风患者静脉溶栓治疗管理的影响：一项综述性研究

《Risk Management and Healthcare Policy》：Impact of Pre-Hospital and in-Hospital Optimization on the Management of Intravenous Thrombolysis in Hyperacute Ischemic Stroke: A Scoping Review

缺血性卒中患者静脉溶栓（IVT）延迟受预医院和医院内多因素影响。预医院延迟主因包括EMS使用（12研究）、医院接入方式（12研究）、共病（6研究）及症状识别不足（5研究），而医院内延迟主要与影像延迟（5研究）、低NIHSS评分（5研究）及卒中程序实施不足（5研究）相关。社区教育与远程医疗可减少30%延迟，需通过跨部门协作优化时间窗管理，缩小医疗资源与经济差异导致的疗效差距。

　　急性脑卒中是一种严重的神经系统疾病，对全球公共健康构成重大威胁。根据世界卫生组织的数据，脑卒中是全球第二大死亡原因，同时也是导致残疾的主要原因之一。其中，缺血性脑卒中（Ischemic Stroke）占所有脑卒中病例的约68%，这类疾病主要由脑血管阻塞引起，导致大脑供血不足，进而引发神经功能障碍，甚至神经细胞死亡。因此，缺血性脑卒中的治疗时间窗口极为关键，及时干预可以有效降低患者的死亡率和残疾率。在2020年，全球范围内缺血性脑卒中患者数量达到了6816万，新增病例占总病例的65%。同年，缺血性脑卒中导致的死亡人数达到了348万。这些数据表明，缺血性脑卒中不仅对患者个体生命安全构成威胁，也对社会医疗系统提出了严峻挑战。

在临床实践中，美国心脏协会/美国脑卒中协会（AHA/ASA）推荐，在患者发病后3小时内开始静脉溶栓治疗（Intravenous Thrombolysis Therapy, IVT），这被认为是治疗缺血性脑卒中的关键手段之一。对于符合条件的患者，治疗时间窗口可以延长至4.5小时。静脉溶栓治疗通常使用重组组织型纤溶酶原激活剂（r-tPA）作为主要药物，通过恢复脑部血液循环，减少脑损伤并提高患者康复的可能性。然而，尽管这种疗法已被证明是有效的，但在实际应用中，许多患者未能及时接受治疗。全球范围内，只有1%至13%的符合条件的患者能够获得静脉溶栓治疗。这一比例的低下，凸显了治疗延迟问题的严重性。

治疗延迟在缺血性脑卒中的管理中是一个重要问题，其影响贯穿于患者从发病到接受治疗的全过程。从患者发病到抵达医院的时间（Onset-to-Door Time, ODT）和从抵达医院到开始溶栓治疗的时间（Door-to-Needle Time, DNT）均是影响治疗效果的关键指标。研究表明，每延迟10分钟，患者的康复几率会下降50%。因此，缩短这两个时间窗口对于改善患者的临床预后至关重要。治疗延迟可能由多种因素引起，包括患者自身的行为、社区对疾病的认识程度、医院的资源配置以及整个医疗系统的效率。

在研究中，学者们发现，使用紧急医疗服务（Emergency Medical Services, EMS）是减少治疗延迟的重要因素之一。有12项研究指出，通过EMS运输的患者比使用私人交通工具或延迟就医的患者更有可能在治疗时间窗口内接受溶栓治疗。这表明，优化急救系统和提高EMS的响应能力，可以有效缩短患者的就诊时间，从而提高治疗的成功率。此外，患者直接前往具备溶栓能力的医院，相较于先到非专科医院再转院的患者，其治疗时间更短，预后更好。这种现象强调了建立专门的卒中中心和优化转运流程的重要性。

然而，治疗延迟不仅仅发生在患者抵达医院之前，也普遍存在于医院内部的诊疗过程中。研究发现，医院内的主要延迟因素包括CT扫描时间过长、低NIHSS评分（National Institutes of Health Stroke Scale）以及缺乏完善的卒中管理方案。有5项研究指出，CT扫描时间延长会导致治疗延迟，进而影响患者的预后。低NIHSS评分的患者往往被误判为病情较轻，从而被延迟进行溶栓治疗。而缺乏完善的卒中管理方案则可能导致医疗流程不畅，增加治疗时间。其他影响因素还包括延迟激活卒中应急程序（Stroke Code Activation）、人力资源配置不合理、分诊流程不完善、诊断过程复杂以及后勤保障不足等。

此外，研究还发现，患者的社会经济状况、教育水平、种族背景以及居住环境等因素也会影响治疗的及时性。例如，有三项研究指出，低收入群体、依赖公共保险的患者以及缺乏健康知识的个体更少获得静脉溶栓治疗。这些患者往往在发病后未能及时意识到病情的严重性，或者因经济原因无法承担治疗费用，导致治疗延迟。同样，非白人患者，特别是黑人和亚裔患者，被发现更少接受静脉溶栓治疗，这可能与医疗资源分配不均、社会经济地位差异以及文化因素有关。种族差异还可能影响患者对疾病的认知和治疗的依从性，从而加剧治疗延迟。

在社区层面，教育普及被认为是减少治疗延迟的重要手段。研究表明，提高公众对脑卒中症状的认识，有助于患者和家属在发病后迅速采取行动。通过社区宣传、健康教育以及针对高危人群的培训，可以有效缩短患者从发病到抵达医院的时间。此外，远程医疗（Telemedicine）在改善治疗延迟方面也展现出巨大潜力。有研究指出，远程医疗能够通过视频会诊、远程影像评估和电子病历系统，提高诊断效率并加速治疗决策过程。例如，在一些医疗资源匮乏的地区，远程医疗已被证明可以显著缩短门到针时间（DNT）。

在医院内部，优化诊疗流程和加强团队协作是减少治疗延迟的关键。有五项研究强调，建立标准化的卒中管理方案、提高医疗人员的专业培训以及加强急诊科与影像科之间的协调，可以有效缩短治疗时间。此外，实施24小时卒中服务、提前准备溶栓药物、减少不必要的实验室检查以及优化资源分配，也被认为是缩短DNT的重要策略。同时，研究表明，急诊科护士的参与能够提高诊疗效率，加快影像检查和溶栓治疗的协调过程。

尽管存在诸多挑战，研究者们也提出了一些可行的解决方案。例如，推广移动卒中单元（Mobile Stroke Unit, MSU）可以有效缩短治疗时间，尤其是在偏远地区。这些移动医疗单元配备了CT扫描设备和远程医疗系统，能够在患者抵达医院前进行初步评估并启动溶栓治疗。此外，建立区域性的卒中急救网络、提高公众对疾病的认识、加强医疗人员培训以及优化医院内部流程，都是减少治疗延迟的重要措施。

研究还指出，治疗延迟的影响不仅限于患者个体，还可能对整个医疗系统造成压力。因此，解决这一问题需要多方协作，包括政府、医疗机构、社区和患者本人。通过政策支持、资源配置优化以及公众教育，可以逐步改善缺血性脑卒中的治疗现状，提高患者的生存率和生活质量。在某些发展中国家，例如印尼，研究发现，83.69%的缺血性脑卒中患者存在治疗延迟，这表明在这些地区，建立高效的卒中急救体系尤为重要。

总之，治疗延迟是影响缺血性脑卒中患者预后的重要因素，其原因复杂且涉及多个层面。通过加强社区教育、优化紧急医疗服务、提升医院内部的诊疗效率以及推动远程医疗技术的应用，可以有效缩短治疗时间，提高患者的生存率和康复质量。未来的研究应进一步探讨如何在不同社会经济背景和地理环境中推广这些措施，以实现更加公平和高效的卒中治疗。