ICD-11长期悲伤障碍：瑞士老年丧亲者中的可能患病率及患病特征

《Journal of Loss and Trauma》：ICD-11 Prolonged Grief Disorder: Probable Prevalence and Structure in Bereaved Older Swiss Adults

本研究针对瑞士65岁以上丧亲老年人，采用IPGDS量表评估持续性哀伤障碍（PGD）的患病率、症状结构和效度。结果显示严格标准下PGD患病率为0.5%，中等标准下1.0%，三因素模型（损失、情感麻木、情感反应）拟合最佳，且与功能损害强相关。提示老年群体PGD患病率较低，需结合多维症状进行诊断。

　　这项研究探讨了ICD-11中新增的延长哀伤障碍（Prolonged Grief Disorder, PGD）在瑞士老年丧亲者中的患病率、症状结构以及国际延长哀伤障碍量表（International Prolonged Grief Disorder Scale, IPGDS）的信效度。研究样本为1526名65岁及以上的德语使用者，其中627名参与者报告经历了丧亲事件，最终样本中76.1%为女性，平均年龄为72.72岁。研究结果表明，PGD的患病率在严格标准下为0.5%，在中等标准下为1.0%，且性别差异不显著。通过验证性因子分析（Confirmatory Factor Analysis, CFA）发现，IPGDS的最佳结构为包含“丧失”、“情感麻木”和“情感反应”三个潜变量的三因子模型，且情感麻木子量表与所有心理健康变量之间的关联最为紧密。研究还指出，IPGDS的内部一致性良好，但与部分心理健康变量的关联性仍需进一步探讨。此外，研究强调了在老年群体中对PGD进行筛查和干预的重要性，尤其是在面对多重大损失、缺乏社会支持或共病心理问题的高风险个体时。研究结果对临床实践和公共政策制定具有重要意义，为更好地理解老年群体的哀伤反应提供了基础。

### 研究背景与意义

哀伤是人类普遍经历的情感反应，尤其在老年群体中更为常见。随着人口老龄化趋势的加剧，老年丧亲者的心理健康问题日益受到关注。根据以往研究，丧偶是老年人中最常见的丧亲形式，尤其在女性中更为普遍。然而，许多关于PGD的研究往往集中于配偶和父母的丧亲经历，导致对其他类型丧亲（如朋友或亲属的死亡）影响的了解不足。这不仅限于研究范围，还可能影响对PGD在不同丧亲情境下的表现和患病率的准确评估。此外，年龄相关的生理和心理变化，如身体机能下降、认知能力减弱、社会孤立以及对他人依赖性的增加，可能会对哀伤的表达和处理方式产生影响，从而改变PGD的症状表现和诊断标准。

PGD作为一种新的诊断分类，已被纳入ICD-11的应激相关障碍章节，与创伤后应激障碍（PTSD）、复杂创伤后应激障碍（cPTSD）和适应障碍并列。该障碍的核心特征包括对逝者的长期思念或过度关注，以及伴随的认知和情感困难，如悲伤、情感麻木、身份认同障碍、愤怒和社交退缩。为了满足PGD的诊断标准，这些症状必须伴随显著的功能损害，并且持续至少六个月，同时超出文化或宗教规范下的正常哀悼范围。尽管PGD与其他心理障碍（如PTSD、抑郁症和焦虑症）在某些方面有相似之处，但其独特之处在于与特定的死亡事件密切相关，以及其症状的质性特征。例如，PGD中的侵入性症状可能带有悲伤的色彩，而PTSD中的侵入性症状通常与恐惧相关。同样，PGD中的抑郁症状更多地集中在丧亲事件上，而抑郁症的抑郁症状则更具普遍性。

由于PGD的诊断标准和测量工具在不同文化背景下的适用性可能存在差异，因此研究其在不同群体中的表现尤为重要。例如，一些非西方国家（如中国）的哀伤表达更倾向于躯体化，而现有的测量工具（如IPGDS）在文化适应性方面仍有待改进。因此，研究瑞士老年群体中的PGD患病率和症状结构，有助于更全面地理解该障碍在不同文化和社会背景下的多样性，并为制定更有效的干预策略提供依据。

### 研究方法

研究采用了横断面调查方法，收集了65岁及以上瑞士德语使用者的样本数据，总样本量为1526人。在当前分析中，仅纳入627名报告经历过丧亲事件的参与者。研究使用了IPGDS量表来评估PGD的可能患病情况，该量表由14个条目组成，包括两个核心症状（如对逝者的思念或过度关注）和10个相关情感症状（如悲伤、愤怒、羞愧等）。此外，研究还使用了其他心理测量工具，如患者健康问卷-4（PHQ-4）评估焦虑和抑郁症状，以及三项目孤独量表（TILS）评估孤独感。

为了确保研究的科学性和有效性，研究团队对IPGDS的结构进行了验证性因子分析（CFA），以确定其最佳的潜变量结构。CFA模型包括四种可能性：单因子模型、两因子模型（核心症状与相关症状）、两因子模型（核心症状与情感麻木和情感反应）以及三因子模型（丧失、情感麻木和情感反应）。研究还计算了IPGDS的内部一致性（Cronbach’s alpha）和外部效度（与焦虑、抑郁和孤独等心理健康变量的关联性），并探讨了不同诊断标准（严格与中等）对患病率的影响。

### 研究结果

研究结果显示，PGD的患病率在严格标准下为0.5%，在中等标准下为1.0%。这一患病率低于多数关于老年群体的已有研究，例如一项系统综述报告了老年群体中PGD的患病率范围为3.2%至26.2%（在流行病学研究中）和3.4%至48.7%（在非流行病学研究中）。研究团队认为，这一差异可能源于测量工具和诊断标准的不同，以及样本特征（如文化背景和性别比例）的影响。此外，研究还指出，由于样本中未包含专门针对PGD的测量项目，因此可能存在对患病率的低估。

在症状结构方面，CFA结果显示，IPGDS的最佳模型为三因子模型，即“丧失”、“情感麻木”和“情感反应”。这一结构与Shevlin等人的研究一致，他们在英国样本中也发现类似的三因子模型。然而，与Shevlin等人的研究不同，当前研究发现情感麻木子量表与所有心理健康变量之间的关联最强，这表明情感麻木可能是PGD的重要指标之一。此外，研究还发现，尽管某些条目（如回避、内疚和责备）在样本中的支持率较低，但它们在其他研究中可能具有更高的相关性，特别是在与自杀相关的丧亲事件中。

在效度分析方面，IPGDS与焦虑、抑郁和孤独等心理健康变量之间表现出中等到强的相关性。特别是情感麻木子量表与这些变量的关联最为显著，这与之前的研究结果一致。研究还指出，IPGDS的内部一致性良好，但某些条目（如回避）的因子载荷较低，可能需要进一步优化以提高测量的准确性。

### 研究讨论

研究结果表明，瑞士老年群体中PGD的患病率较低，这可能与该群体的年龄相关适应能力有关。尽管老年人可能在面对丧亲时表现出更强的适应能力，但仍有少数人经历长期且具有功能损害的哀伤反应。这一现象与以往研究中提到的老年人群体的高患病率形成对比，说明不同文化和社会背景下的哀伤反应可能存在显著差异。

研究还强调了IPGDS在老年群体中的应用价值，指出其症状结构为三因子模型，与ICD-11的分类相吻合。然而，IPGDS的某些条目（如回避、内疚和责备）在样本中的支持率较低，这可能与文化差异或丧亲类型有关。例如，某些类型的丧亲（如自杀）可能更频繁地引发内疚和责备等情绪，而其他类型的丧亲（如意外死亡）可能更多地与回避行为相关。

此外，研究指出，IPGDS的内部一致性良好，但某些条目的因子载荷较低，这可能意味着测量工具需要进一步优化以更好地捕捉老年群体的哀伤反应。同时，研究也发现，情感麻木子量表与功能损害的关联最强，这提示在诊断PGD时，情感麻木可能是重要的考虑因素之一。这一发现为未来研究提供了方向，即在诊断算法中纳入情感麻木的评估标准。

在实际应用方面，研究建议临床工作者应关注情感麻木与功能损害之间的关系，尤其是在面对老年群体时。情感麻木可能代表一种防御机制，以避免与逝者相关的痛苦记忆和情绪。如果这种反应持续存在，可能会阻碍哀伤的适应性处理，导致PGD的慢性化。因此，临床干预应重点关注避免行为（认知和行为层面）以及帮助老年人重新建立与他人的联系，参与有意义的活动，或恢复生活的活力。

研究还指出，由于样本中未包含专门针对PGD的测量项目，因此可能存在对患病率的低估。此外，研究的横断面设计限制了对因果关系的推断，而样本的非概率抽样方法可能影响结果的普适性。因此，未来的研究应关注更具有代表性的样本，并探讨与PGD发展相关的丧亲相关变量，如与逝者的关系、死亡的性质以及与逝者的亲密程度。

### 研究结论与建议

综上所述，这项研究为理解瑞士老年群体中PGD的患病率和症状结构提供了重要的数据支持。研究发现，PGD在瑞士老年群体中的患病率低于典型水平，这可能与该群体的年龄相关适应能力有关。此外，IPGDS的最佳结构为三因子模型，这一发现为未来研究提供了方向。研究还强调了情感麻木在PGD诊断和干预中的重要性，并建议在诊断算法中纳入这一指标。

为了进一步提升PGD的诊断和干预效果，研究建议未来的研究应关注更具有代表性的样本，并探讨与PGD发展相关的丧亲相关变量。此外，研究还指出，针对老年群体的PGD筛查和干预策略应考虑到其独特的心理和社会背景，尤其是在面对多重大损失、缺乏社会支持或共病心理问题的高风险个体时。同时，研究建议对IPGDS进行年龄相关的调整，以提高其在老年群体中的适用性。

在公共政策层面，研究建议应优先加强对老年群体的初级支持，如通过社区资源、家庭和朋友的非正式支持，以及在养老机构和社区中心提供哀伤支持小组。此外，一线医疗工作者应接受关于急性哀伤需求和相关症状的培训，以便及时识别高风险个体并提供必要的支持。研究还强调了参与式行动研究的重要性，通过直接倾听丧亲老年人的体验，可以更好地识别该群体中的保护因素和潜在问题，从而优化现有的PGD测量工具和干预策略。

总体而言，这项研究不仅为理解PGD在老年群体中的表现提供了新的视角，也为未来的研究和临床实践提供了重要的指导。通过更全面地了解老年群体的哀伤反应，可以制定更有效的筛查和干预策略，从而改善这一群体的心理健康状况。