LASIK术后角膜扩张导致的角膜水肿：病例报告及最新文献综述

《JCRS Online Case Reports》：Corneal hydrops in post-LASIK ectasia: case report and updated literature review

急性角膜液压迫症是LASIK术后罕见并发症，患者因角膜ectasia导致视力严重下降。经两次空气注射及造口术无效后，行穿透性角膜移植术（PKP）成功恢复视力至20/20。提示需根据患者具体情况选择治疗方案，PKP仍是重要选择。

　　急性角膜水疱是一种罕见但严重的并发症，常见于接受过激光原位角膜磨镶术（LASIK）治疗的患者。这种病症通常发生在角膜扩张（ectasia）的基础上，其特点为角膜完整性受损，导致Descemet膜破裂，使得房水进入角膜基质，引起肿胀、浑浊以及视力下降。虽然在角膜圆锥症（keratoconus）患者中，水疱的发生率约为2%至3%，并且有自发性角膜穿孔的风险较低，但LASIK术后水疱的情况则更为少见，且其自发性穿孔的风险较高，因此需要更为积极的管理和治疗策略。

在本案例中，一位53岁的非洲裔男性患者，因左眼视力下降而就诊。他的病史显示，曾在25年前接受过单侧LASIK手术。此后，他的视力逐渐恶化，最终被诊断为LASIK术后角膜扩张。六年前，他使用硬性角膜接触镜（scleral lens）可将视力从20/400提升至20/40，但由于对软性接触镜的耐受性较差，曾被建议接受穿透性角膜移植术（PKP），但当时他拒绝了这一治疗方案。此次就诊时，他的视力仅轻微下降，达到20/600（在2英尺处只能数到手指），而右眼的矫正视力仍为20/20。左眼的角膜水疱被诊断为位于LASIK瓣区域，且通过局部使用高渗盐水滴眼液（5%氯化钠）和β受体阻滞剂（0.5%噻吗洛尔）进行治疗，同时进行房水抑制，并被转诊至本诊所。

在对左眼进行角膜地形图检查时，发现右眼存在偏心的角膜顶点，Kmax值为44.8屈光度，最薄点厚度为487微米，并伴有Belin-Ambrosio增强型扩张显示的边界风险提示。左眼的角膜检查则显示微囊性水肿、放射状Descemet褶皱，以及完全局限于LASIK瓣区域的基质裂隙。眼底检查显示Seidel阴性，且眼内压为12 mmHg，排除了因眼压升高导致的基质角膜炎。通过前节光学相干断层扫描（AS-OCT）进一步确认了水疱的诊断，显示出Descemet膜的撕裂以及基质裂隙的存在。考虑到该患者之前有报告指出，水疱可在1至2个月内自发缓解，因此最初决定采取观察策略，而非立即进行干预。

然而，患者在4周后视力仅略有改善，决定改用空气注射与引流切口的方法进行治疗，而非继续观察。由于本诊所无法使用C3F8或SF6气体，因此使用普通空气进行前房注射，并在患者平躺状态下进行。注射过程中观察到空气向基质裂隙迁移，表明Descemet膜并未闭合。随后，通过11号刀片在远离视轴和Descemet膜撕裂处进行引流切口，以帮助排出空气和液体。使用荧光素染色确认该区域为Seidel阳性。患者随后继续接受治疗，一周后临床检查和视力未见明显变化，且眼内压恢复正常，眼底为Seidel阴性。

一个月后，再次进行空气注射，但空气仍然进入基质空间。随后的六周内，患者的检查结果和视力未见明显改善。因此，再次讨论治疗方案，包括使用缝合线闭合Descemet膜撕裂、进行内皮移植术（如DMEK或DSAEK）以分离前房与裂隙，从而排出基质内的液体，或接受PKP以替换整个肿胀的LASIK瓣。患者最终选择接受PKP作为最终的治疗方案，并理解这一方法是侵入性最大的治疗选择，且具有最高的手术风险。然而，他之前已经因长期视力问题而被建议接受PKP，因此愿意承担手术风险。此外，使用缝合线可能会增加散光，从而影响视力矫正效果，特别是对于该患者而言，佩戴硬性角膜接触镜并不是理想的治疗选择。

手术进行时，由于LASIK瓣的上移，采用了较大的移植片（10.0 mm供体尺寸和9.5 mm受体环钻）。较大的移植片虽然能够减少散光的发生（降低对接触镜的依赖），但会增加移植片排斥的风险，因为缝合线更接近受体的免疫系统，通过巩膜血管影响免疫反应。病理报告显示，角膜移植片中存在基质裂隙、局部上皮内生、斑片状黏液样变性和内皮细胞缺失。术后5个月的随访显示，左眼的未矫正视力为20/60，矫正后视力达到20/20，使用?1.50 ?4.50 × 135度的镜片处方。由于移植片与受体界面出现新生血管化，部分上缝合线被移除。

在讨论部分，回顾了过去20年中关于LASIK术后水疱的10个病例报告。其中，前4个病例均接受了PKP治疗，但自2020年起，开始采用缝合线与房内气体结合的方法进行稳定治疗。这种治疗方法已被用于角膜圆锥症患者的急性角膜水疱治疗中，能够有效分离基质裂隙与前房，从而促进水肿的消退和瘢痕的形成。此外，也有案例报告描述了三种不同的缝合线放置方式，以应对不同类型的水疱情况。第一种方法是在Descemet膜撕裂处放置全厚度缝合线，并配合C3F8气体，以阻止液体渗漏；第二种方法是使用部分厚度缝合线，将LASIK瓣重新固定于基质床，以防止水疱复发；第三种方法则是在瓣边缘进行缝合，以封闭小的周围渗漏。通常情况下，LASIK瓣在大约50%厚度处进行缝合，以确保良好的贴合。总体而言，缝合线的放置应根据患者的具体情况选择，且可以采用多种技术。

Hirayama等人的研究指出，在首次治疗中，空气从前房迁移到基质裂隙，但在第二次治疗中，未出现类似的迁移，最终成功缓解水疱。然而，在本案例中，空气在两次治疗过程中均迁移到基质裂隙，且均未实现水疱的缓解。因此，空气或气体的注射可能既是治疗手段，也是诊断工具。如果观察到空气或气体从前房迁移至基质裂隙，则应考虑放置缝合线以促进恢复。

本案例中，患者从LASIK手术到水疱发作的时间约为25年，这是目前文献中报道的最长间隔。以往的病例间隔在3至15年之间。此外，该患者在水疱出现前5年因角膜扩张导致视力变化。这表明，LASIK术后角膜扩张的发生时间存在较大的个体差异，患者应在手术后持续关注视力变化，并在出现任何异常时及时就医。

在已发表的10个病例中，有6名患者接受了PKP治疗，尽管只有3例是在紧急情况下因角膜穿孔而进行的。在Diniz等人的研究中，通过角膜胶、C3F8气体和缝合线稳定角膜，但患者最佳矫正视力仅为20/100，因此被转诊接受PKP。在本案例中，患者在多次尝试治疗后，仍决定接受PKP以恢复视力。这表明，尽管存在更微创的治疗选择，但仍有60%的患者在报告中接受了PKP治疗。因此，患者应根据基质瘢痕、新生血管化和散光情况接受适当的术前咨询。

病理结果显示，该患者的角膜病变与之前的研究结果相似，包括基质裂隙、局部上皮内生、斑片状黏液样变性和内皮细胞缺失。此外，还有其他手术选择可用于治疗水疱，如DMEK或DSAEK。这些方法通过植入角膜组织覆盖Descemet膜的破裂，并提供空气或气体以进行填充。DMEK的优势在于可以减少中心角膜缝合线的使用，从而避免因缝合线导致的不规则散光和最终视力下降。然而，内皮移植术的主要局限性在于无法显著改善患者的基础角膜扩张问题，因此更适合那些在水疱发生前视力良好，且水疱导致Descemet膜中央破裂的患者。虽然内皮移植术已被提及为一种可能的治疗选择，但尚未用于LASIK术后水疱的治疗。DMEK已被用于治疗LASIK术后基质裂隙导致的迟发性界面液体综合征，特别是当内皮功能受损时。

本案例中，患者在术后5个月的随访中，左眼的未矫正视力为20/60，矫正后视力达到20/20，使用?1.50 ?4.50 × 135度的镜片处方。这表明，尽管患者在术前经历了较长时间的视力问题，但通过PKP治疗，其视力得到了显著改善。此外，部分上缝合线因新生血管化而被移除，这可能对术后恢复产生一定影响。

综上所述，LASIK术后角膜水疱是一种复杂的临床问题，治疗难度较高。在10个病例报告中，仅有1例未接受干预而自然缓解。其他病例则采用了不同的治疗方法，包括缝合线、气体填充和PKP。其中，6例接受了PKP治疗，而另外3例则需要进行其他角膜手术，并配合硬性角膜接触镜以实现视力恢复。这表明，尽管存在更微创的治疗选择，但PKP仍然是治疗LASIK术后水疱的有效方法，尤其在患者无法通过其他方式恢复视力的情况下。此外，水疱的诊断和治疗需要综合考虑患者的病史、视力变化和角膜状况，以制定最合适的治疗方案。