将实施策略与解决乳腺癌外科手术领域癌症委员会认证标准所面临障碍的措施相对应

《Journal of the American College of Surgeons》：Mapping Implementation Strategies to Address Barriers to Commission on Cancer Accreditation Standards in Breast Surgery

合成手术报告实施策略研究：基于整合框架与专家建议匹配工具，分析4家认证医院31名关键人员的访谈数据，识别17个CFIR障碍域。通过匹配73条ERIC策略，提炼出"评估实施准备度"、"培育本地倡导者"、"组织共识讨论"三大核心策略，形成5类实施集群。研究表明，流程调整与本地倡导者关系构建对实施成效影响最大，建议优先部署。

　　本研究探讨了在乳腺癌手术中实施合成手术报告（Synoptic Operative Reports, SORs）的最优策略，以应对在执行过程中遇到的各种障碍。随着美国癌症委员会（Commission on Cancer, CoC）将SORs纳入其癌症手术标准化标准，医疗机构面临着将这一新文档方式融入日常临床流程的挑战。尽管在技术层面，SORs旨在提高手术记录的规范性和一致性，但其在实际应用中却遭遇了多方面的阻力。因此，本研究采用了一种基于理论的方法，结合实施科学中的框架和工具，系统地分析了实施过程中遇到的障碍，并提出了相应的策略，以促进SORs的顺利落地。

### 背景与意义

CoC是美国最大的癌症护理认证机构，其目标是通过标准化癌症治疗流程来改善癌症患者的治疗结果。目前，CoC认证的医院数量已超过1400家，占美国癌症患者总数的70%以上。为了确保各认证机构在实施标准时的一致性，CoC引入了多项认证标准，其中包括对关键手术技术要素的标准化记录。2020年，CoC正式推出“癌症手术操作标准”，要求在某些特定手术中使用模板化电子合成手术报告（SORs）。这些报告通过结构化的检查表形式，确保所有必要的信息都被完整记录，从而提升数据提取效率和临床操作的规范性。

然而，尽管技术上具备优势，SORs的实施并非一帆风顺。过去，各机构在执行CoC标准时存在较大的实施差异，这不仅影响了标准化的推进，也导致了实施过程中的诸多障碍。因此，本研究的目的在于通过实施科学的理论框架，识别出能够有效克服这些障碍的实施策略，从而为未来的SORs实施提供指导。

### 方法概述

本研究采用了“整合实施研究框架”（Consolidated Framework for Implementation Research, CFIR）作为主要的分析工具，结合“实施变革专家建议”（Expert Recommendations for Implementation of Change, ERIC）策略库，系统地分析了实施过程中可能遇到的障碍，并将其与相应的策略相匹配。研究团队在2021年12月至2022年5月期间，对来自4家CoC认证机构的31名关键利益相关者进行了半结构化访谈。这些利益相关者包括外科医生、癌症联络医生（Cancer Liaison Physicians, CLPs）、癌症项目管理员以及信息科技（IT）人员。

在数据收集阶段，研究团队依据CFIR框架对访谈内容进行了编码和分类。CFIR包含五个主要领域（外在环境、内在环境、个体特征、干预特征和实施过程），每个领域下又细分为多个子构念。通过分析这些构念，研究人员识别出17个可能阻碍SORs实施的障碍。例如，一些外科医生认为SORs增加了记录负担，而没有带来明显的临床价值；同时，机构内部的结构差异、文化观念以及领导层的参与程度也影响了实施的顺利程度。

为了将这些障碍转化为具体的实施策略，研究团队使用了CFIR-ERIC匹配工具，这是一种经过验证的专家建议策略与实施障碍之间的映射工具。该工具通过Excel宏程序实现，允许用户选择是否对每个CFIR构念采取相应的ERIC策略，并根据专家的共识程度生成策略推荐列表。策略的推荐等级分为“Level 1”（专家支持率≥50%）和“Level 2”（专家支持率20%~49.9%）。在本研究中，识别出的57个策略中，有3个策略被列为最有效的实施策略，分别涉及评估实施准备度、识别和培养实施倡导者以及开展本地共识讨论。

### 研究发现

研究结果显示，评估流程变化、识别本地倡导者及其与外科医生的关系，是实现SORs成功实施的关键策略。具体而言，第一项策略是“评估实施准备度并识别障碍与促进因素”，这要求机构在实施前全面了解其内部环境、资源分配、流程适应性等方面是否存在阻碍。第二项策略是“识别并培养实施倡导者”，即通过选拔那些在机构内部具有影响力、能够推动变革的个体，如外科医生或癌症联络医生，来促进SORs的采用。第三项策略是“开展本地共识讨论”，通过与关键利益相关者的沟通，强调模板化记录的优势，并确保其能够满足临床需求。

此外，研究还发现，虽然培训和教育是实施过程中常见的策略，但并非在本研究中被列为最优先的实施手段。这表明，实施的成功更多依赖于内部流程的优化、倡导者的推动以及团队之间的协作，而非单纯依靠知识的传递。例如，一些机构表示，由于缺乏明确的实施蓝图，导致流程调整变得复杂，而另一些机构则因为缺乏高层领导的支持，使得实施进展缓慢。

### 实施策略的分类与具体应用

研究团队将识别出的策略进一步归类为五个主题集群，分别是：“使用迭代和评估策略”、“发展利益相关者关系”、“适应和定制策略”、“使用财务策略”以及“提供互动支持”。其中，“使用迭代和评估策略”和“发展利益相关者关系”被列为最重要的两个策略集群。

在“使用迭代和评估策略”这一集群中，研究团队提出了一系列具体的实施策略。例如，外科医生倡导者与实施团队共同讨论所需的工作流程调整，并向最终用户（即外科医生）提供详细的实施计划。这一策略强调了流程评估的重要性，同时确保了所有相关方都能理解并接受新的记录方式。

在“发展利益相关者关系”这一集群中，研究团队建议癌症联络医生（CLPs）应积极与外科医生和实践领导者沟通，以推动SORs的实施。此外，倡导者还应利用其与领导层之间的关系，提高机构对SORs实施的重视程度。这一策略不仅关注技术层面的调整，还强调了人际互动和沟通在实施过程中的作用。

在“适应和定制策略”这一集群中，研究团队建议IT人员应评估现有电子病历系统（EMR）的兼容性，并根据机构的实际情况进行调整。例如，某些机构可能需要在现有模板基础上进行修改，以更好地适应CoC的SOR标准。这种定制化的策略能够提高实施的灵活性，减少因系统不兼容而导致的实施阻力。

在“使用财务策略”这一集群中，研究团队建议高层管理者应通过讨论CoC认证的财务收益，提高机构对SORs实施的重视程度。这一策略强调了将SORs与机构的绩效评估和财务目标相结合，从而增强实施的动机。

在“提供互动支持”这一集群中，研究团队建议实施团队应为外科医生提供即时的技术支持，帮助其在使用SOR模板时克服困难。例如，当外科医生在填写模板时遇到问题，实施团队应及时提供指导，确保其能够顺利过渡到新的记录方式。

### 实施过程中的关键因素

在实施过程中，研究团队发现，多个关键因素影响了SORs的推广。首先，机构内部的流程变化是实施过程中最直接的挑战之一。外科医生需要调整其现有的记录习惯，以适应新的模板化格式。这一调整不仅涉及技术层面的操作，还包括对工作流程的重新设计和优化。因此，实施团队需要与外科医生密切合作，了解其工作习惯，并在不干扰其临床工作的前提下，逐步引入新的记录方式。

其次，领导层的参与程度对实施的成功至关重要。如果高层管理者对SORs的实施缺乏兴趣或支持，那么即使技术上可行，实施过程仍可能受到阻碍。因此，研究团队建议，应在实施初期就与领导层进行充分沟通，确保其理解SORs的潜在价值，并将其纳入机构的长期发展计划。

第三，文化因素在实施过程中也扮演了重要角色。年轻外科医生通常更愿意接受新的记录方式，而年长的外科医生则可能因习惯问题而对SORs持抵触态度。这种文化差异可能导致实施过程中出现较大的阻力。因此，实施团队需要根据不同的文化背景，采取相应的策略，如通过示范和案例分享，让年长外科医生看到SORs的实用性。

第四，资源分配也是影响实施效果的重要因素。特别是对于非学术型或小型医疗机构而言，缺乏足够的IT支持和人力资源可能成为实施的主要障碍。因此，研究团队建议，应在实施过程中优先考虑资源的合理配置，确保IT人员和相关管理人员能够充分参与实施工作。

### 实施科学的理论支持

本研究的实施策略不仅基于实际访谈数据，还得到了实施科学理论的支持。例如，研究团队引用了罗杰斯的“创新扩散理论”（Diffusion of Innovations Theory），该理论认为，新理念的传播需要考虑五个关键因素：创新本身、采用者、传播渠道、时间以及社会系统。在本研究中，这些因素被具体化为实施过程中的障碍和策略。

创新本身指的是SORs作为一种新的记录方式，其技术特点和结构化格式可能与传统的叙述式报告存在差异。采用者指的是外科医生和其他临床人员，他们对新记录方式的接受程度直接影响实施效果。传播渠道指的是信息在机构内部的传递方式，如通过会议、培训或示范，确保所有相关人员都能获得必要的信息。时间因素指的是实施所需的时间和资源，以及是否能够在现有工作负荷下完成。社会系统指的是机构内部的组织结构和人际关系，特别是倡导者与领导层、外科医生之间的关系，这些关系在实施过程中起到了关键作用。

### 实施过程的挑战与局限性

尽管本研究提出了多项有效的实施策略，但也存在一定的局限性。首先，由于研究是在SORs尚未全面实施的背景下进行的，因此所识别的策略更多是理论性的，而非经过实践验证的。其次，本研究主要关注实施初期的障碍，而未涉及实施后的持续维护和改进。此外，虽然研究中涉及了不同类型的医疗机构，但大部分样本来自使用Epic电子病历系统的机构，这可能影响策略的普适性。最后，研究团队指出，这些策略尚未经过前瞻性测试，因此需要进一步的研究来验证其有效性。

### 结论与建议

综上所述，本研究为乳腺癌手术中实施合成手术报告（SORs）提供了系统性的策略框架。通过结合CFIR和ERIC工具，研究团队不仅识别了实施过程中可能遇到的障碍，还提出了相应的解决方案。这些策略强调了流程评估、倡导者培养以及利益相关者之间的沟通，表明实施的成功不仅仅依赖于技术的先进性，更取决于组织内部的协作和适应能力。

对于未来的实施工作，研究团队建议，医疗机构应优先考虑实施准备度的评估，确保在实施前对所有相关因素进行全面分析。同时，应积极培养本地倡导者，并通过建立有效的沟通机制，提高整个团队对SORs的接受度和参与度。此外，实施过程中应注重资源的合理配置，特别是在IT支持和人员培训方面，确保实施工作的顺利进行。

最后，研究团队强调，实施科学在推进新标准时具有重要作用。通过系统化的分析和策略设计，医疗机构可以更有效地应对实施过程中可能出现的挑战，从而确保新标准的顺利落地和长期应用。未来的研究应进一步探索这些策略的实际效果，并在不同类型的医疗机构中进行测试，以验证其广泛适用性。