综述：急诊科至儿科重症监护病房（PICU）转诊的回顾性队列研究：与住院24小时内出现谵妄相关的急诊科因素

《Pediatric Critical Care Medicine》：Retrospective Cohort Study of Emergency Department to PICU Transfers: Emergency Department Factors Associated With Delirium Development Within 24 Hours of Hospitalization

儿童急诊科至PICU转诊中，机械通气及间歇导尿管使用与24小时内谵妄风险增加相关，且CAPD评分与住院时长、PIM3评分正相关，与急诊严重指数负相关。

　　在儿童急诊科（ED）和儿科重症监护室（PICU）的护理过程中，**儿科谵妄（Pediatric Delirium, PD）** 是一种常见且具有潜在危害的临床现象。PD通常表现为注意力不集中、意识模糊、行为异常等症状，且在危重病儿童中尤为普遍。研究显示，PD不仅会影响儿童在PICU中的短期治疗效果，还可能对长期预后产生不利影响，例如增加机械通气时间、延长住院时间、提高医疗成本、导致神经认知功能障碍以及增加PICU再入院率等。因此，识别PD的早期风险因素并采取干预措施，对于改善患儿的临床转归具有重要意义。

本研究旨在探讨ED护理过程中是否存在某些因素，可能与患儿在PICU住院24小时内出现PD的风险相关。研究采用的是回顾性队列研究方法，数据来源于美国某四级转诊中心的ED和PICU。研究对象为2022年1月至2023年12月期间，因病情需要直接转入PICU的儿童患者，并且在转入后24小时内至少有一次PD筛查结果为阳性。最终纳入分析的患者总数为138例，其中37%（51例）在转入PICU后的24小时内发展为PD。研究发现，**机械通气** 和 **间歇性导尿** 是与PD风险显著相关的两个ED护理因素，其风险比（OR）分别为3.42（95% CI, 1.09–10.78）和3.7（95% CI, 1.21–11.30），且均具有统计学意义（p < 0.05）。这表明，在ED阶段实施这些护理操作可能会增加患儿在PICU中出现PD的可能性。

研究进一步分析了初始CAPD（Cornell Assessment of Pediatric Delirium）评分与多个临床指标之间的关系。结果显示，较高的初始CAPD评分与更长的PICU住院时间（LOS）以及更高的Pediatric Index of Mortality 3（PIM 3）评分呈正相关，而与ED中的紧急严重指数（Emergency Severity Index, ESI）呈负相关。这一发现提示，CAPD评分较高的患儿通常病情更重，且在进入PICU后需要更长时间的治疗和观察。同时，较高的CAPD评分可能意味着更高的死亡风险，而较低的ESI评分则反映了患者在ED阶段病情更为严重，因此更可能进入PICU接受进一步治疗。

从PD的类型来看，本研究发现大多数患者（53%）表现为**低活动型谵妄**（hypoactive delirium），其次是**混合型谵妄**（mixed delirium，31%），而**高活动型谵妄**（hyperactive delirium）仅占16%。这一结果与既往的文献报道相吻合，表明低活动型和混合型谵妄在儿童中更为常见。低活动型谵妄通常表现为意识水平下降、行为迟钝，而高活动型则可能伴随兴奋、躁动等表现。混合型谵妄则兼具上述两种特征，说明PD在儿童中的表现可能更为复杂，需结合临床评估进行准确判断。

研究还回顾了之前关于PD的系统性综述和相关文献，发现PD在不同类型的疾病中均有较高的发生率，尤其是在需要机械通气、使用镇静剂或镇痛药、经历神经外科手术或有神经系统基础疾病的患者中更为常见。然而，目前关于从ED转入PICU的儿童患者中，是否存在ED护理相关的PD风险因素的研究仍较为有限。因此，本研究填补了这一领域的空白，提供了有价值的临床证据。

值得注意的是，本研究的局限性也需被充分认识。首先，研究数据来源于单一中心，因此其结果可能无法推广到其他地区或医疗机构。其次，研究中未对PD的亚型进行深入分析，这可能影响对不同PD类型发生机制的理解。此外，研究未能评估患者在入院前的神经发育状态，而这一因素已被证实是PD的重要风险因素之一。再者，ED中缺乏系统的PD筛查工具，可能导致部分PD病例未被识别，从而影响研究结果的准确性。最后，研究样本量较小，限制了对某些变量的进一步统计调整，可能影响结果的可靠性。

尽管如此，本研究仍为临床实践提供了重要的启示。首先，**机械通气** 和 **间歇性导尿** 这两种在ED中常见的护理操作，可能对儿童在转入PICU后的谵妄发生率产生显著影响。因此，临床医生在实施这些操作时，应更加关注患儿可能出现的谵妄风险，并采取相应的预防措施。例如，使用机械通气时，应尽量减少不必要的镇静药物使用，同时密切监测患儿的意识状态和行为变化；在进行间歇性导尿时，应尽量避免对患儿造成额外的不适或心理压力，以降低PD的发生概率。

其次，研究结果强调了**CAPD评分**在预测PD风险中的重要性。较高的CAPD评分不仅与更长的PICU住院时间相关，还可能反映患儿病情的严重程度。因此，临床医生在评估患儿病情时，应更加重视CAPD评分的应用，将其作为早期识别PD的重要工具。此外，研究还发现，CAPD评分与ESI评分呈负相关，这表明病情越严重、需要更多医疗资源的患者，越可能在转入PICU后出现PD。因此，在ED阶段，对病情较重的患者应进行更全面的评估，并提前采取干预措施，以减少PD的发生。

最后，本研究的结果也为未来的临床研究提供了方向。例如，可以进一步探讨ED中其他潜在的护理因素是否与PD的发生相关，如镇静剂的使用、抗胆碱能药物的使用、镇痛药物的剂量等。此外，还可以研究PD的亚型是否与不同的ED护理操作存在特定的关联，从而为个体化干预提供依据。同时，探索更有效的PD筛查工具，尤其是在ED阶段，对于提高早期识别率和改善预后具有重要意义。

综上所述，本研究通过回顾性分析发现，在ED阶段使用机械通气和间歇性导尿是儿童转入PICU后出现PD的重要风险因素。同时，CAPD评分在预测PD的发生、PICU住院时间和病情严重程度方面具有重要价值。这些发现不仅有助于临床医生更好地识别和管理PD，也为改善危重病儿童的预后提供了新的思路。然而，研究的局限性也提醒我们，在推广这些结论时需谨慎，并结合更多多中心、前瞻性研究进行验证。未来的研究应关注如何在ED阶段建立有效的PD筛查机制，以实现早期干预和管理，从而降低PD的发生率，提高患儿的整体治疗效果。