综述：颅内高压的负担及MRI显示的脑损伤模式：2014–2017年“急性儿童创伤性脑损伤的处理与决策”研究的二次分析

《Pediatric Critical Care Medicine》：Burden of Intracranial Hypertension and Patterns of Brain Injury on MRI: Secondary Analysis of the 2014–2017 “Approaches and Decisions for Acute Pediatric TBI” Study

创伤性脑损伤儿童中颅内压负担与MRI损伤模式的研究表明，83%患者存在ICP>20mmHg，其中严重ICP负担（AUC>2mmHg）与脑缺血区域数量增加（OR=4.64）和脑挫伤体积增大（p=0.02）相关，但未发现与弥漫性轴索损伤或脑内出血体积的关联。研究强调需进一步探讨缺血与ICP的时序关系。

　　这项研究聚焦于儿童严重创伤性脑损伤（TBI）中颅内压（ICP）负担与磁共振成像（MRI）显示的脑损伤模式之间的关系。通过分析来自ADAPT研究的影像数据，研究者试图揭示ICP升高对儿童脑损伤的具体影响，尤其是在MRI上观察到的损伤特征。研究的背景在于，颅内压升高是TBI后常见的并发症，可能导致二次脑损伤，而目前临床上用于预测ICP升高的方法并不充分。因此，研究者希望通过MRI数据来进一步探索ICP负担与不同类型脑损伤之间的联系，从而为临床管理提供更准确的依据。

在ADAPT研究中，共有1000名患有严重TBI的儿童被纳入，其中一部分患者接受了MRI检查。研究团队从中筛选出符合特定条件的220名患者进行二次分析，排除标准包括ICP监测不足24小时、超过40%的监测时间内ICP缺失，以及接受了减压性开颅术的患者。通过对这些患者的MRI图像进行详细评估，研究者关注了四种主要的脑损伤类型：弥漫性轴索损伤（DAI）、脑内出血（ICH）、脑挫伤体积以及脑缺血区域的数量。研究结果表明，大多数患者（82%）在监测期间经历了ICP超过20 mmHg的事件，这说明ICP升高在严重TBI儿童中是一个普遍现象。

在分析ICP负担与MRI损伤特征之间的关系时，研究者发现脑挫伤体积和缺血区域数量与ICP负担存在显著关联。然而，DAI微出血的病变数量和ICH体积则未能与ICP负担建立明确联系。具体而言，脑挫伤体积较大的患者更可能表现出较高的ICP负担，而缺血区域数量较多的患者也显示出类似的关联。此外，研究还发现，严重的ICP负担与MRI上出现缺血的几率显著相关，其比值比（OR）为4.64（95%置信区间为1.30–19.5），具有统计学意义（p = 0.02）。相比之下，中度ICP负担与缺血的关联性较弱，但仍然存在一定的可能性，即中度ICP负担可能与缺血的出现有关，其比值比为1.24（95%置信区间为0.40–3..

这项研究的重要性在于，它首次系统地探讨了儿童严重TBI患者中ICP负担与MRI损伤模式之间的关系。此前，尽管已有研究指出ICP升高是TBI后二次脑损伤的重要驱动因素，并且与不良预后相关，但关于MRI上具体损伤特征与ICP负担的联系尚不清楚。通过这一研究，研究者不仅确认了ICP升高在儿童严重TBI中的普遍性，还发现某些类型的脑损伤，如脑挫伤和缺血，与ICP负担密切相关，而其他类型如DAI和ICH则未显示出显著关联。这些发现为临床评估和干预提供了新的视角，特别是在识别高风险患者方面。

研究还进一步探讨了缺血与ICP负担之间的可能时间关系。通过将MRI检查时间分为早期（ICP监测前或监测开始后72小时内）和晚期（监测开始后7–14天），研究者发现早期MRI中检测到的缺血与ICP负担存在关联，而晚期MRI中则未发现这种联系。这一结果表明，缺血可能是ICP升高的结果，也可能是其早期表现。然而，由于研究样本量较小，尤其是在严重ICP负担组中，研究者未能明确区分缺血是因ICP升高而引起的还是由其他因素如低氧血症或低血压导致的。因此，进一步的研究需要更大规模的样本和更精确的影像学分析，以明确这些损伤特征与ICP负担之间的因果关系。

此外，研究还指出了当前方法的局限性。首先，研究仅使用了首次临床MRI图像，因此无法全面了解损伤随时间的变化情况。其次，MRI的获取时间由临床医生决定，可能存在选择偏差，即某些患者可能因临床怀疑而更早接受MRI检查，从而影响结果的代表性。第三，研究未对ICH体积进行脑总体积的标准化处理，这可能对结果产生一定影响，尤其是在年龄跨度较大的患者群体中。第四，晚期MRI可能遗漏某些缺血性病变，导致无法发现ICP负担与缺血之间的关联。最后，研究排除了部分患者，这可能引入新的偏倚，尤其是在ICP监测数据不足或缺失的情况下。

尽管存在上述局限性，这项研究仍然具有重要的临床意义。它不仅揭示了ICP负担在儿童严重TBI中的普遍性，还提供了关于哪些脑损伤类型可能与ICP升高相关的初步证据。这些发现有助于临床医生在评估TBI患者时，更加关注脑挫伤和缺血的影像学特征，并据此调整ICP监测和干预策略。同时，研究也强调了进一步研究的必要性，特别是在明确ICP升高与缺血之间的因果关系方面，以及探索其他可能影响ICP的动态因素，如脑血流自动调节和脑灌注压。

研究团队还提到，当前ICP监测的阈值（20 mmHg）可能并不适用于所有年龄段的儿童，尤其是婴幼儿，其ICP的正常范围可能与较大儿童和成人有所不同。因此，未来的研究需要考虑年龄因素对ICP监测和治疗的影响，并探索更个性化的监测策略。此外，随着大数据技术的发展，研究者建议未来应采用更高时间分辨率的ICP数据，以更准确地捕捉ICP负担的变化，从而更好地评估二次脑损伤的风险。

总的来说，这项研究为儿童严重TBI的影像学评估和ICP管理提供了重要的参考。它表明，ICP升高在这些患者中是一个常见现象，而某些脑损伤特征如脑挫伤和缺血可能与ICP负担相关。然而，DAI和ICH的关联性尚不明确，需要进一步的探索。研究结果也提示，临床医生在处理严重TBI患者时，应更加重视ICP的动态监测，并结合MRI等影像学检查，以全面评估患者的损伤情况和预后风险。同时，研究强调了未来在这一领域需要更多高质量的研究，以明确ICP与脑损伤之间的具体关系，并优化临床管理策略。