埃塞俄比亚东哈拉尔盖地区一线卫生推广工作者的动机决定因素：对资源匮乏地区初级卫生保健系统的启示

《Frontiers in Public Health》：Motivational determinants of frontline health extension workers in East Hararge Zone, Ethiopia: implications for primary health care systems in low-resource settings

健康工作者激励因素及对服务质量的影响研究。采用分层随机抽样法对埃塞俄比亚奥罗米亚地区6个区镇314名基层卫生工作者进行问卷调查，发现婚姻状况（已婚者AOR=222.93）和服务年限（>15年AOR=5.79）与高激励显著相关。制度性因素中，绩效激励（AOR=2.46）、技能共享（AOR=3.52）和决策自主（AOR=3.11）能提升激励水平，而职业发展体系不完善（AOR=0.51）、常规督导不足（AOR=0.503）和培训缺失（AOR=0.44）则抑制激励。本研究为优化基层卫生人力资源政策提供实证依据。

　　在当今全球公共卫生体系中，基层卫生工作者的激励水平直接影响着医疗服务的质量、卫生人力资源的稳定性以及整个初级卫生系统的运作效率。尤其是在资源有限的低收入国家，如何提升基层卫生工作者的内在和外在激励因素，成为推动健康公平和改善社区健康状况的关键议题。以埃塞俄比亚为例，健康扩展工作者（Health Extension Workers, HEWs）作为国家农村卫生体系的核心力量，其工作表现与社区健康结果密切相关。然而，尽管HEWs在国家健康战略中占据重要地位，目前针对其激励因素的研究仍较为有限，尤其是在不同区域背景下的差异性分析尚未充分展开。

本研究聚焦于埃塞俄比亚奥罗米亚州东部哈拉格区（East Hararge Zone）的HEWs，通过实地调查和数据分析，探讨影响其工作动机的关键因素。研究团队在该地区选取了六个区和一个城镇的314名HEWs进行访谈，收集了包括社会人口学特征、工作环境、激励机制、职业发展路径以及社区互动在内的多项数据。调查结果显示，该地区HEWs的整体工作动机水平为74.8%，这一比例高于埃塞俄比亚其他地区的同类研究。例如，西哈拉格区的HEWs工作动机水平仅为51.8%，而哈迪亚和西达马区分别报告为52.7%和36.6%。相比之下，埃塞俄比亚南方民族、部落和人民州（Southern Nations, Nationalities, and Peoples’ Region, SNNPR）的61%的医疗工作者表示他们的工作动机为“非常好”或“优秀”。此外，国际上类似低收入国家的研究也表明，HEWs的工作动机水平普遍较低，例如乌干达的医院医生中仅37%表示对工作满意。

研究发现，HEWs的工作动机受到多种因素的影响，其中社会人口学特征和机构相关因素均发挥了重要作用。从社会人口学角度来看，婚姻状况和工作年限是影响HEWs工作动机的两个显著变量。已婚的HEWs相比未婚者表现出更高的工作动机，调整后的比值比（AOR）高达222.93，这表明婚姻可能为HEWs提供了额外的情感支持和生活稳定性，从而增强了其对工作的投入感和责任感。工作年限同样显示出积极的关联性，服务超过15年的HEWs相比服务不足一年的同事，其工作动机显著提升，AOR为5.79。这一发现与赫茨伯格的双因素理论相呼应，即随着工作时间的增长，HEWs可能会获得更多的职业认同感、技能提升和社区信任，这些内在激励因素有助于增强其工作积极性。

从机构层面来看，研究结果揭示了多种关键因素对HEWs工作动机的积极或消极影响。首先，与绩效相关的激励机制（如晋升机会、工作调动和职业发展路径）被证明是提高HEWs工作动机的重要因素，其AOR为2.46，表明拥有明确绩效激励的HEWs更有可能保持较高的工作积极性。其次，与同事之间的知识和技能共享也被发现对提升工作动机具有显著影响，AOR为3.52。这种合作氛围不仅促进了专业能力的提升，还增强了团队凝聚力和归属感，符合自我决定理论（Self-Determination Theory, SDT）中关于“相关性”（relatedness）的核心观点。此外，决策自主权的提升也与工作动机呈正相关，AOR为3.114。这表明，当HEWs能够自主地参与工作决策时，他们更可能感受到工作的价值和意义，从而提升内在驱动力。

然而，研究也发现了一些负面因素，这些因素可能对HEWs的工作动机产生抑制作用。其中，职业发展体系的实施不足与工作动机呈负相关，AOR为0.510。尽管职业发展机制在理论上应有助于提高员工满意度和长期留存率，但在实际操作中，这些体系往往流于形式，缺乏透明度和公平性，甚至受到政治因素的影响。这种现象导致HEWs对职业发展的期望难以实现，从而削弱了其工作动力。此外，定期的监督和反馈机制也与较低的工作动机相关，AOR为0.503。虽然监督和反馈在理论上是提升工作质量的重要手段，但在实践中，这些机制常常以一种严厉或不建设性的方式进行，导致HEWs感到压力和焦虑，而非支持和成长。最后，缺乏在岗或脱岗培训机会同样与工作动机呈负相关，AOR为0.44。培训在提升专业能力和工作满意度方面具有重要作用，但如果培训内容与实际工作需求脱节，或者未能带来实质性的职业提升，它可能会被视为一种负担，而非发展的机会。

从更广泛的角度来看，这些发现不仅对埃塞俄比亚的基层卫生体系具有重要意义，也为全球其他资源有限国家的卫生政策制定提供了借鉴。例如，马里、塞拉利昂和马拉维等国家的类似研究表明，交通条件差、工作环境恶劣、缺乏培训和职业发展机会是影响基层卫生工作者动机的主要障碍。在这些国家，长期的通勤时间不仅增加了工作负担，还可能导致健康工作者对工作的不满和离职倾向。因此，改善交通基础设施、提供适当的培训资源以及建立有效的职业发展体系，是提升基层卫生工作者工作动机的重要策略。

同时，研究还指出，工作动机的形成是一个复杂的过程，受到多方面因素的共同作用。从马斯洛需求层次理论（Maslow’s Hierarchy of Needs）来看，基本的生理需求和安全需求是工作动机的基础。例如，工作地点的可达性、薪酬水平和工作条件等，都直接影响HEWs的日常生活和职业满意度。在本研究中，尽管工作年限和婚姻状况与工作动机呈正相关，但其他社会人口学因素如年龄、教育水平和宗教信仰并未显示出显著影响。这表明，在不同文化和社会背景下，HEWs的工作动机可能受到不同因素的驱动，因此需要针对具体区域开展深入研究，以制定更具针对性的激励策略。

此外，研究强调了职业发展体系和培训机制在提升HEWs工作动机中的关键作用。尽管这些机制在理论上被认为是重要的激励工具，但在实际执行过程中，其效果往往受限于制度设计和实施质量。例如，如果职业发展体系缺乏明确的晋升标准和公平的评估机制，HEWs可能会感到职业成长的路径不清晰，进而降低工作积极性。同样，如果培训内容与实际工作需求不符，或者缺乏后续的反馈和支持，培训可能会被视为一种形式上的程序，而无法真正促进职业发展。因此，建立透明、公平且与实际工作需求相匹配的职业发展体系和培训机制，是提升HEWs工作动机的重要保障。

从赫茨伯格的双因素理论（Two-Factor Theory）来看，工作动机不仅受到“保健因素”（hygiene factors）的影响，如薪酬、工作条件和监督机制，还受到“激励因素”（motivators）的驱动，如成就感、认可和职业发展机会。本研究的结果表明，尽管保健因素如薪酬和工作条件在某些情况下可能对工作动机产生一定影响，但它们的实施质量至关重要。如果这些因素未能满足HEWs的基本需求，或者被实施得不够充分，它们可能无法转化为真正的激励因素。相反，激励因素如绩效激励、职业发展机会和决策自主权则能够显著提升HEWs的工作动机，表明这些因素更有可能激发内在驱动力。

自我决定理论（Self-Determination Theory, SDT）进一步揭示了工作动机的内在机制。根据该理论，工作动机的形成依赖于三个基本心理需求的满足：自主性（autonomy）、胜任感（competence）和归属感（relatedness）。本研究发现，决策自主权和同事间的知识共享对HEWs的工作动机具有显著正向影响，这表明当HEWs能够自主决策并积极参与团队合作时，他们更容易感受到工作的意义和价值，从而增强工作积极性。这种自主性和归属感的满足，对于资源有限的基层卫生体系尤为重要，因为这些体系往往缺乏足够的支持和资源，导致卫生工作者在工作中面临较大的压力和不确定性。

总体而言，本研究揭示了HEWs工作动机的多维影响因素，并强调了在不同区域背景下，这些因素可能表现出显著的差异。在埃塞俄比亚的东哈拉格区，尽管整体工作动机水平较高，但一些关键的机构因素如职业发展体系、监督机制和培训机会的实施不足，仍然对HEWs的工作动机构成挑战。因此，提升HEWs的工作动机不仅需要关注个体层面的因素，如婚姻状况和工作年限，还需要从制度层面进行改革，以确保激励机制的有效性和公平性。

基于这些发现，研究建议政策制定者和卫生部门应采取更具针对性和基于证据的策略，以增强HEWs的工作动机和工作效率。例如，可以通过建立清晰的绩效激励机制，提升HEWs的职业发展机会，并加强同事间的知识和技能共享，来促进工作满意度和专业成长。同时，改善监督机制，使其更加支持性和建设性，以及提供与实际工作需求相匹配的培训资源，也有助于提升HEWs的工作积极性。此外，改善交通条件和减少通勤时间，将有助于减轻HEWs的工作负担，从而提高其长期留在基层卫生体系的意愿。

研究还指出，不同区域和国家的HEWs工作动机水平存在显著差异，这反映了基层卫生体系在不同文化和社会经济背景下的复杂性。因此，针对特定区域的研究和干预措施，能够更有效地解决本地化问题，并提高政策的针对性和实效性。例如，在某些地区，工作动机可能更多地受到社区认可和社区支持的影响，而在其他地区，职业发展机会和薪酬水平可能成为主要的激励因素。因此，制定适应性强的激励策略，需要充分考虑区域差异，并结合当地的具体情况进行调整。

最后，本研究的结果表明，提升HEWs的工作动机是一个系统性工程，需要多方面的努力和协调。除了改善职业发展体系和培训机制外，还需要加强社区互动，提升HEWs在社区中的认可度和影响力。通过增强HEWs与社区之间的联系，不仅能够提高其工作满意度，还能促进社区对健康服务的接受度和参与度，从而形成良性循环。同时，政策制定者应重视HEWs的工作条件和生活质量，提供必要的支持和资源，以确保其能够在资源有限的环境中持续发挥积极作用。只有通过综合考虑社会人口学特征和机构因素，才能真正实现基层卫生工作者的长期激励和可持续发展。