肯尼亚渔民HIV暴露前预防（PrEP）筛查与覆盖差距：高风险行为与临床筛查脱节的分析

《AIDS and Behavior》：Gaps in Effective HIV Pre-exposure Prophylaxis Screening and Uptake Among Fishermen in Kenya

本刊推荐：为解决肯尼亚Lake Victoria沿岸渔民HIV高风险行为与PrEP实际覆盖率之间的显著差距问题，研究人员开展了“Owete”集群随机对照试验（cRCT），通过社交网络分发HIV自检（HIVST）工具并支持与医疗机构对接。研究发现，基于自我报告性行为符合PrEP资格标准的渔民比例高达65%，但仅18%的合格者在医疗机构启动PrEP，且临床筛查存在较高假阴性率（约39%）。该研究揭示了现行PrEP筛查流程在识别高风险个体方面的敏感性不足，对优化HIV预防策略、提升PrEP精准覆盖具有重要实践意义。

　　

在HIV预防领域，口服暴露前预防（PrEP）已被证实能有效降低HIV感染风险，但其实际覆盖率在高风险人群中仍面临严峻挑战。尤其是在东非和南非等高HIV负担地区，渔民因其职业流动性强、工作地点偏远、医疗资源可及性差等因素，成为HIV传播的关键人群之一。肯尼亚Lake Victoria沿岸的渔民社区HIV感染率高达约29%，远高于一般人群，然而他们参与HIV检测和预防服务的比例却持续偏低。以往研究多聚焦于PrEP启动后的依从性障碍，而对从“具备PrEP适应症”到“实际启动PrEP”这一过程中的筛查与衔接环节关注不足。为此，由Lila A. Sheira、Benard Ayieko等多国学者组成的研究团队在《AIDS and Behavior》期刊上发表了一项基于“Owete研究”（NCT04772469）的成果，系统探讨了肯尼亚渔民在PrEP筛查与启动环节中存在的关键缺口。

该研究依托一项集群随机对照试验（cRCT），在Lake Victoria沿岸三个渔村开展，共纳入733名渔民。研究设计融合了社交网络干预策略，通过培训社区“促进者”分发HIV自检（HIVST）工具，并鼓励参与者对接医疗机构进行后续HIV确认检测及PrEP服务。研究团队通过基线问卷调查和“关系历史日历”（RHC）工具收集参与者的性行为数据，并依据肯尼亚国家艾滋病和性病控制计划（NASCOP）指南中的PrEP适应症标准，从自我报告行为中识别出PrEP合格者。进一步结合医疗记录，分析其与医疗机构对接、接受PrEP筛查、启动PrEP以及通过尿液中替诺福韦（tenofovir）水平评估用药依从性的全过程。此外，研究还通过多变量回归模型分析了自我感知HIV风险与PrEP合格性之间的关联。

主要技术方法概述

研究采用社交网络驱动的集群随机对照设计，招募18岁以上在册渔民，通过社区“促进者”实施HIVST分发和就医激励。性行为数据通过关系历史日历（RHC）采集，以减少社会期望偏倚。PrEP合格性依据NASCOP指南中的行为标准判定，包括多性伴、无保护性行为、高风险或交易性行为等。医疗对接和PrEP启动数据来自合作医疗机构的记录，PrEP依从性通过尿液替诺福韦快速检测（point-of-care urine assay）进行客观评估。

研究结果

PrEP合格性及人口学特征

在733名参与者中，715人（97.5%）报告过去6个月内有性行为。其中474人（65%）自我报告的行为符合PrEP适应症标准，主要涉及性伴并发（40.2%）、无保护性行为（95.2%）以及高风险或交易性行为（12.9%）。PrEP合格者中已婚比例更高（90.1% vs. 76.9%），多配偶制婚姻更常见（28.9% vs. 7.5%），且自我感知HIV风险为“中等”或“高”的比例显著高于非合格组（p<0.0001）。

PrEP服务衔接与启动情况

在474名PrEP合格者中，仅222人（46.9%）在HIV检测后对接医疗机构，其中127人（57.2%）完成HIV确认检测。最终只有31人（占对接者的14.0%，占合格者的6.5%）启动PrEP。另有13人通过病历记录发现已在研究前使用PrEP，使得总体PrEP使用者达到44人（占合格者的9.3%）。未启动PrEP的主要原因包括：在医疗机构被筛查为“低风险”（66人，29.8%）、主动拒绝PrEP（41人，18.5%）以及PrEP缺药（5人，2.3%）。

排除HIV感染者后的分析

研究在基线时未筛查HIV感染状态，后续发现167人（22.8%）为HIV感染者，其中105人原本被判定为PrEP合格。排除这些感染者后，PrEP合格人数降至368人（占HIV阴性者的64.2%）。在这一群体中，医疗对接率为45.1%，PrEP启动率仍仅为18.7%，未启动的主要原因仍为临床筛查判定“非高风险”（38.6%）。

PrEP依从性客观评估

在31名启动PrEP的参与者中，仅有6人（19.4%）尿液检测显示替诺福韦暴露水平符合近期服药依从性标准，提示绝大多数启动者存在用药不规律问题。

自我感知风险与PrEP合格性的关联

多变量调整后的模型显示，自报“中等”和“高”HIV感染风险的参与者，其PrEP合格性的风险比（RR）分别为1.80（95% CI: 1.09-2.98, p=0.023）和1.75（95% CI: 1.01-3.03, p=0.045）。排除HIV感染者后，该关联进一步增强（中等风险RR=1.90，高风险RR=1.82），表明自我风险感知与实际高风险性行为之间存在显著正相关，但这一认知并未有效转化为PrEP启动行为。

讨论与结论

本研究首次在肯尼亚渔民群体中系统描绘了PrEP服务衔接过程中的多重缺口。结果显示，尽管多数渔民通过社区调查显示其性行为符合PrEP启动标准，但在实际临床筛查中，近四成个体被错误判定为“非高风险”，反映出当前基于医疗机构的行为筛查工具存在敏感性不足的问题。此外，从筛查合格到启动PrEP、再到持续依从的各个环节均存在显著脱落，尤其是客观依从率低下（19.4%）凸显了PrEP长期维持的挑战。

研究强调，提升PrEP有效覆盖率不能仅依赖个体行为风险评估，还需结合社区HIV流行背景、关系因素（如伴侣并发、特定交易性行为模式如“jaboya”）以及去 stigmatization 的服务提供方式。随着长效注射PrEP等新技术的推广，若筛查环节不能精准识别真正需要的人群，其预防效果将大打折扣。

综上，该研究揭示了在HIV高负担渔民群体中，PrEP筛查与启动之间存在严重脱节，呼吁优化筛查策略、整合社区与临床服务、加强客观依从性监测，从而缩小PrEP有效覆盖的差距，最终减少可预防的HIV新发感染。