JAK抑制剂联合细胞因子吸附疗法成功救治HIV合并播散性组织胞浆菌病相关重度免疫重建炎症综合征

《AIDS Research and Therapy》：Successful management of severe IRIS associated with disseminated histoplasmosis in an HIV patient using cytokine adsorption therapy and JAK inhibition

本刊推荐：针对常规糖皮质激素治疗无效的HIV合并播散性组织胞浆菌病引发的重度免疫重建炎症综合征（IRIS），研究团队采用JAK抑制剂鲁索替尼联合CytoSorb?细胞因子吸附滤器的创新疗法，成功逆转患者全身性高炎症状态及多器官功能障碍，为难治性IRIS的免疫调控策略提供了新范式。

　　

当艾滋病病毒（HIV）感染者开始接受抗逆转录病毒治疗（ART）后，免疫系统可能出现戏剧性的"反弹"——原本虚弱的免疫力快速恢复，却对潜伏在体内的病原体产生过度激烈的炎症反应，这种现象被称为免疫重建炎症综合征（IRIS）。虽然IRIS通常与结核病、隐球菌病等常见感染相关，但由组织胞浆菌这类罕见真菌引发的病例往往更为凶险，常规大剂量糖皮质激素治疗常难以奏效，患者可能迅速进展为多器官功能衰竭。

《AIDS Research and Therapy》最新报道的一例病例生动展现了这一临床困境的破解之道。一位28岁印度尼西亚裔男性在德国确诊晚期艾滋病（CD4⁺ T细胞计数仅4个/μL），启动ART两周后出现急性呼吸衰竭需机械通气支持。尽管CD4⁺ T细胞计数飙升至421个/μL，HIV病毒载量仍居高不下，同时出现持续发热、全血细胞减少和肝脾肿大，符合5项HLH-2004诊断标准。影像学显示的粟粒状阴影与患者东南亚流行病学背景，让临床团队高度怀疑播散性组织胞浆菌病触发的重度IRIS。

研究团队采用多模态技术方法：通过血清与支气管肺泡灌洗液（BALF）的抗原检测、PCR及骨髓18S-PCR确诊播散性组织胞浆菌病；利用连续肾脏替代治疗（CRRT）回路集成CytoSorb?滤器进行5天细胞因子吸附；联合JAK抑制剂鲁索替尼（5mg每日两次）等多靶点免疫调控方案，在抗真菌治疗基础上实现炎症风暴的精准遏制。

案例呈现

患者临床时间线清晰显示治疗策略的转折点：在甲基泼尼松龙冲击治疗无效后，2022年12月26日启动静脉免疫球蛋白（IVIG）、白细胞介素-1受体拮抗剂阿那白滞素、鲁索替尼与细胞因子吸附的"四联免疫调控"。随着铁蛋白从138,740μg/L骤降，氧合指数与去甲肾上腺素用量改善，2023年1月10日成功重启ART（达芦那韦/利托那韦/多替拉韦方案），至1月19日CD4⁺ T细胞计数升至485个/μL，肺部浸润影完全吸收。

讨论

本案例的特殊性在于IRIS诊断时尚未实现病毒学抑制，但爆炸性免疫重建（CD4⁺ T细胞两周内增长百倍）已足以触发致命性高炎症。JAK抑制剂通过阻断JAK1/2通路广谱抑制γ干扰素、白细胞介素-6等关键炎症因子信号传导，其可逆性作用特点利于重症感染患者的免疫平衡调控。CytoSorb?滤器虽不解决炎症根源，但为免疫抑制剂起效创造关键时间窗。值得注意的是，治疗过程中仍发生巨细胞病毒（CMV）视网膜炎，提示强化免疫抑制策略需警惕继发感染风险。

结论

对于糖皮质激素难治性IRIS，早期识别组织胞浆菌等罕见病原体至关重要。JAK抑制剂联合细胞因子吸附的阶梯式免疫调控方案，为平衡免疫重建与炎症控制提供了新思路。该案例凸显个体化治疗在艾滋病合并机会感染危重症中的核心价值，也为未来开展相关随机对照研究奠定基础。