脊髓硬膜外脓肿（SEA）的影像学诊断与手术治疗：一例27岁男性病例分析及临床启示

《Skeletal Radiology》：Answer: a 27-year-old man with back pain

本刊推荐：针对脊髓硬膜外脓肿（SEA）诊断困难、易导致严重神经损伤的问题，研究人员通过一例27岁男性病例，系统探讨了SEA的MRI影像特征（如T1WI等信号、T2WI高信号、环形强化）与手术病理的关联性。研究证实对比增强MRI是诊断SEA的关键技术（灵敏度达90%），早期手术减压可显著改善预后。该研究为SEA的快速识别和精准治疗提供了重要临床参考。

　　

在脊柱感染性疾病中，脊髓硬膜外脓肿（Spinal Epidural Abscess, SEA）是一种虽罕见却极具破坏性的急症。随着人口老龄化、慢性疾病患病率上升以及脊柱介入操作的普及，SEA的发病率呈现上升趋势。这种感染最常累及腰椎，其次为胸椎和颈椎，通常位于椎管后部的硬膜外间隙，范围可跨越3-4个椎体水平。病原体可通过邻近感染灶直接蔓延、创伤或手术直接接种、或经由Batson椎静脉丛血行播散侵入硬膜外间隙。其中，血行播散约占病例的一半，感染源可来自身体其他部位的感染或植入物相关感染。高达95%的病例可分离出单一病原体，其中金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）占三分之二。

诊断SEA是一项紧迫的医疗任务，因为它可能迅速导致脊髓或神经根受压、脓毒症甚至死亡。然而，其临床表现往往缺乏特异性，经典的“三联征”——背痛、发热和神经功能缺损——仅见于10-15%的病例，这使得早期诊断充满挑战。实验室检查同样缺乏特异性，白细胞增多见于约50%的病例，而炎症标志物升高可达90%。血培养的阳性率约为50-70%。最终确诊和感染源控制通常需要通过减压椎板切除术或影像引导下穿刺进行手术引流。

在影像学检查方面，X线平片和计算机断层扫描（CT）对SEA的敏感性不足，通常仅能显示合并的骨髓炎或椎间盘炎等间接征象。对比增强磁共振成像（MRI）是首选影像学方法，其对SEA的检测灵敏度高达90%。在SEA的蜂窝织炎期（phlegmon phase），MRI通常表现为T1加权像（T1WI）上相对于脊髓呈等信号，T2加权像（T2WI）上呈高信号，并显示均匀的对比剂强化。而当进展至脓肿阶段（abscess stage），则表现为局灶性液体聚集，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，并呈现典型的边缘环形强化，其中心区域常显示弥散受限。邻近椎体或椎间盘的水肿也有助于与其他硬膜外病变（如硬膜外血肿、转移瘤、原发性脊髓肿瘤或横贯性脊髓炎）相鉴别。

本文报道的病例发表于《Skeletal Radiology》杂志，由André Hiroki Suyama Tsuji等学者共同完成，通过一例27岁男性患者的诊治经过，深刻阐释了SEA的临床特点、影像学表现、治疗策略及预后。

病例呈现与诊断历程

该患者因背痛就诊，虽然背痛本身非特异性，但其症状快速进展，结合炎症标志物升高，高度提示脊柱感染的可能。初始的非增强CT检查结果正常。进一步的对比增强MRI检查揭示了真相：在胸椎T4-T5水平的椎管后部硬膜外间隙存在一个边界清晰的占位性病变。

该病灶在T2WI和短时反转恢复序列（STIR）上呈高信号，在T1WI上呈低信号，增强后T1脂肪抑制序列显示病灶边缘呈环形强化，中心无强化。这个位于后方的硬膜外脓肿对胸段脊髓造成了明显的压迫，导致了脊髓病变（myelopathy）。随后，血培养结果回报为金黄色葡萄球菌阳性，进一步支持了感染的判断。这一病原学结果后来也在患者接受的T4-T5减压椎板切除术中引流的脓肿物培养中得到确认。

手术中获取的骨和韧带组织片段经过福尔马林固定、脱钙处理，并进行了苏木精-伊红（H&E）染色。组织病理学分析显示，骨小梁周围包裹着淋巴细胞和浆细胞为主的炎症浸润，并可见散在的中性粒细胞（脓细胞）。韧带组织中则可见脓性分泌物浸润韧带结缔组织成分，证实为化脓性炎症（suppurative inflammation）。

治疗结果与随访

患者术后，尽管括约肌功能有所改善，但T5水平仍遗留下肢轻瘫和感觉减退。术后2周的随访MRI显示脊髓T1-T9节段存在广泛的T2高信号。这种持续的神经功能缺损和脊髓信号改变可能归因于多种因素：残留的由水肿或炎症引起的占位效应；脊髓血管供应因受压导致的脊髓缺血；或者影响脊髓静脉回流的静脉淤血或血栓性静脉炎。

研究方法概要

本研究主要采用了临床病例分析结合多种诊断技术的方法。关键方法包括：1） 临床评估与实验室检查（炎症标志物检测、血培养）；2） 多序列磁共振成像（T1WI、T2WI、STIR、对比增强T1WI、弥散加权成像DWI）用于病灶检测与定性；3） 手术治疗（T4-T5水平减压椎板切除术及脓肿引流）作为确诊和治疗手段；4） 微生物学检查（脓肿液和血培养）用于病原体鉴定；5） 组织病理学分析（H&E染色）确认炎症性质。所有分析基于单一病例的深入观察。

研究结果分析

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  临床表现与实验室发现：患者表现为非特异性但快速进展的背痛，炎症标志物升高。血培养和术后脓肿培养均证实金黄色葡萄球菌感染，这与SEA最常见的病原学特点一致。
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  影像学特征：对比增强MRI清晰显示了位于T4-T5水平后部硬膜外间隙的脓肿，具有典型的影像学特征（T2/STIR高信号，T1低信号，环形强化），并明确了其对脊髓的压迫，是诊断的关键。
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  手术与病理确认：减压椎板切除术不仅解除了脊髓压迫，还通过引流物培养和组织病理学检查（显示化脓性炎症）最终确诊了SEA及其性质。
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  预后评估：术后患者神经功能部分恢复，但遗留特定节段的神经缺损，随访MRI显示脊髓长节段信号异常，提示SEA即使经过及时手术干预，仍可能对脊髓造成持续性损伤。

结论与讨论

本病例生动地展示了脊髓硬膜外脓肿（SEA）这一急症的典型特征与诊治全过程。其核心意义在于强调了维持高度临床警惕性以及早期进行对比增强MRI检查对于SEA及时识别和准确诊断的极端重要性。SEA的症状和实验室指标往往不典型，容易导致诊断延迟，而延迟诊断与不良神经预后密切相关。MRI，特别是包含增强扫描的序列，能够清晰显示脓肿的位置、范围、与脊髓的关系及其内部特征（如环形强化），对于鉴别诊断和评估病情严重程度至关重要。

一旦确诊，早期手术减压（理想情况下在出现神经症状后24-48小时内进行）仍是改善神经功能恢复和争取良好总体预后的基石。本例患者虽经及时手术，但仍遗留部分神经功能障碍，这反映了SEA即使得到治疗，其对脊髓的潜在损伤（如缺血、炎症等）也可能是持久或不可逆的。因此，预防诊断延迟是改善预后的最关键环节。

综上所述，本研究通过一个详实的病例，再次警示临床医生应对伴有快速进展症状的背痛患者保持对SEA的怀疑，积极利用MRI这一强大工具，并遵循早期手术干预的原则，以最大程度地降低这一严重感染的致残率和死亡率。该案例为脊柱感染性疾病的临床实践提供了宝贵的借鉴。