综述：评估脑转移对免疫治疗的反应：非典型反应及颅内不良事件的图解综述

《Insights into Imaging》：Assessing brain metastasis response to immunotherapy: a pictorial review of atypical responses and intracranial adverse events

脑转移瘤多源于肺癌、乳腺癌及黑色素瘤，传统治疗因血脑屏障及耐药性问题效果有限。免疫检查点抑制剂（如Pembrolizumab、Nivolumab）通过阻断PD-1/PDL-1/CTLA-4通路激活T细胞，临床指南已将其列为脑转移瘤一线治疗选择。影像学评估（MRI、PET）对鉴别治疗反应（如假进展、免疫相关不良反应）及调整治疗方案至关重要。

　　

引言

脑转移是成人中最常见的颅内肿瘤，影响了约20%的癌症患者，尸检数据显示实际发病率可能高达40%[1]。脑转移的发病率正在上升，这主要是由于癌症治疗的进步，如更早的检测和更有效的治疗方法，这些进步延长了患者的生存期，从而增加了转移发生的时间。虽然任何原发性肿瘤都可能转移到大脑，但最常见的来源是肺癌（20-56%的患者）、乳腺癌（5-20%）和黑色素瘤（7-16%）[2。

由于脑转移对传统疗法（包括细胞毒性化疗）的耐药性，其治疗颇具挑战性。这种耐药性还受到血脑屏障（BBB）以及其他因素的影响，如肿瘤屏障的异质性、升高的间质压力、分子适应性和不规则的血流灌注，导致治疗效果不佳和预后较差[3]。由于血脑屏障的存在以及缺乏树突状细胞和淋巴结构，大脑传统上被认为具有“免疫特权”。然而，多发性硬化症和脑肿瘤等疾病的证据[4），以及在大脑转移中检测到肿瘤浸润性T淋巴细胞[5]，挑战了这一观点，表明在某些条件下免疫细胞可以进入大脑。

免疫检查点抑制剂（ICIs）能够阻断癌细胞过度表达的蛋白质，这些蛋白质会抑制免疫系统对肿瘤的反应，例如PD-1、PDL-1或CTLA-4。这种机制有助于T淋巴细胞识别和摧毁癌细胞[6。代表性的药物包括抗PD-1药物（Pembrolizumab、Nivolumab）、抗PDL-1药物（Durvalumab）和抗CTLA-4药物（Ipilimumab）。历史上，脑转移患者要么被排除在临床试验之外，要么在试验中的比例较低。然而，近年来出现了一些专门针对脑转移患者的临床试验，提供了关于ICIs在该人群中的安全性和有效性的有希望的数据。这些研究表明，特别是在不需要使用皮质类固醇的无症状患者中，ICIs取得了令人鼓舞的颅内治疗效果，并有助于将免疫疗法认定为某些病例中的有效治疗选择[7、8]。事实上，欧洲医学肿瘤学会（ESMO）和国家综合癌症网络（NCCN）等机构的临床指南现已将免疫疗法作为不同原发性肿瘤（包括黑色素瘤[9、10]和非小细胞肺癌[11、12）脑转移的一线治疗选项。

脑转移的治疗根据患者的具体情况制定，并采用多种策略结合使用。这些策略包括局部干预措施（如手术和放疗），以及全身性治疗（包括皮质类固醇、化疗、靶向治疗和免疫疗法）。脑成像用于确定患者的基线状态，帮助选择治疗方案，并评估免疫疗法的反应，以指导是否继续、调整或停止治疗。

结论

放射科医生必须熟悉脑转移对免疫疗法的经典和非典型反应模式，以及潜在的不良反应。非典型反应模式，包括假性进展、分离性反应、过度进展和颅内免疫介导的不良反应（如脑炎），可能会使治疗反应的评估变得更加复杂。脑部MRI是评估治疗反应的重要工具，而先进的成像技术（如灌注MRI、MRS和氨基酸PET）则有助于区分进展和治疗后变化，从而实现更准确的评估，以指导适当的治疗决策并改善患者预后。