综述：疑似急性非结石性胆囊炎应考虑哪些影像学检查？一项证据综述

《Insights into Imaging》：What imaging modalities should be considered in suspected acute acalculous cholecystitis? A review of the evidence

本综述系统评价了急性非结石性胆囊炎（AAC）的影像学诊断证据。文章指出，尽管超声（US）因其高特异性（93%-97%）和床旁便捷性成为首选，但其敏感性（20%-100%）变异巨大，诊断需结合临床。肝胆亚氨基二乙酸（HIDA）扫描特异性高但耗时，计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）在诊断AAC方面未见明显优势，更多用于排除其他诊断或手术规划。作者强调，鉴于AAC的高并发症风险，亟需通过高质量前瞻性研究确立标准化影像学诊断标准与流程。

　　

引言：急性非结石性胆囊炎的模糊发病机制

急性非结石性胆囊炎（AAC）是一种在缺乏结石情况下发生的胆囊炎症，其生理机制复杂，涉及胆囊淤滞、感染、全身性炎症和胆囊缺血等多种因素。在重症监护病房（ICU）患者中，AAC的发生率虽低于5%，但在出现胆囊炎临床征象的患者中可高达32%至50%。诊断AAC面临挑战，因为危重患者往往无法进行传统的临床评估，且症状（如右上腹疼痛、发热、白细胞增多和肝功能检查（LFTs）异常）非特异性。因此，影像学检查在诊断中扮演着至关重要的角色。AAC的并发症（如坏疽、脓肿形成和穿孔）发生率高且死亡率风险显著，早期诊断和干预至关重要。

影像学检查方法概述

这篇综述评估了超声（US）、肝胆亚氨基二乙酸（HIDA）扫描、计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）在AAC诊断中的应用。

超声

超声是诊断AAC的主要影像学手段，其主要优势在于可移动性和床旁操作能力。AAC的超声诊断标准包括胆囊壁增厚（>3毫米）、胆囊周围积液或浆膜下水肿、壁内气体、黏膜膜脱落、胆囊扩张和超声墨菲征。

8cm），内含无回声液体，符合积水；横切面观(b)显示壁增厚>3mm，支持炎症。病例2(c,d)：胆囊扩张，壁显著增厚水肿（11毫米），胆汁淤积呈异质性，并伴有胆囊周围积液'>

超声诊断AAC的敏感性报道差异很大，从30%到100%不等，而特异性相对一致，在89%到97%之间（排除样本量小于20的研究）。这种敏感性的巨大差异可能与操作者技术水平、诊断标准不一致、研究队列规模不足以及患者群体 demographics 差异有关。高特异性意味着在出现症状的患者中，阳性超声结果很可能是真实的AAC。然而，对无症状危重患者进行超声筛查的价值有限，因为在这些患者中，出现至少一项提示AAC的超声异常的比例很高（47.2%至85%），但实际确诊AAC的比例很低。

在预后方面，一些研究发现，出现≥3项阳性超声发现与AAC相关并发症（尤其是穿孔）之间存在显著关联。胆囊壁厚度≥3.5毫米、胆囊周围积液、胆囊积水（横径>4厘米）和回声性胆汁淤积等征象与并发症显著相关。连续超声扫描对于AAC的诊断和管理具有重要价值。对于临床怀疑胆囊炎但初始超声阴性的住院患者，一周后超声转为阳性的比例在39%至58%之间。通过连续扫描监测疾病进展或消退，有助于提高诊断准确性并避免不必要的手术。

HIDA扫描

HIDA扫描，也称为放射性核素肝胆显像（RC），是一种核医学检查，被提议作为超声诊断AAC的辅助手段。在扫描中，静脉注射放射性示踪剂后，正常胆囊应在1小时内显影。如果胆囊不显影，则视为阳性结果。

文献报道HIDA扫描诊断AAC的敏感性在38%到100%之间，特异性在78%到100%之间（排除样本量小的研究）。为提高准确性，可采用吗啡增强肝胆显像（MC）或延长采集时间。虽然这些技术可能将特异性提高到100%，但往往以显著降低敏感性（至38%-67%）为代价。HIDA扫描的主要缺点是其漫长的采集时间（至少1小时），这对于危重的AAC患者群体可能是不安全的。

CT和MRI

CT和MRI已被探索作为AAC的潜在诊断工具。然而，CT在诊断AAC方面似乎并不比超声更具优势。一项研究报道CT诊断AAC的敏感性仅为22%。与超声类似，对无临床怀疑的ICU患者进行CT筛查并无用处，因为非特异性异常很常见。MRI，特别是磁共振胰胆管成像（MRCP）协议，在整个急性胆囊炎诊断中具有重要价值，但其在AAC诊断中的具体益处尚未得到专门研究。MRI可用于检测AAC的常见并发症（如坏疽性胆囊炎或穿孔），并提供胆道树的良好视图，有利于手术规划。然而，其相对冗长的图像采集时间限制了在危重患者中的可及性。

联合成像方法的效用

关于多模态成像方法（如联合US和HIDA）是否能提高AAC诊断准确性的研究很少。个别病例报告描述了US和CT结果不确定但通过HIDA或MRCP确诊的AAC病例。一项队列研究发现，在超声结果不确定的情况下，辅助性HIDA扫描可能有用，阳性HIDA对AAC具有100%的特异性。然而，由于证据有限，联合模式的效用尚不清楚。

未来方向

人工智能（AI）模型和成像技术的进步可能有助于AAC的放射学诊断。AI模型已应用于其他胆囊疾病的诊断，但缺乏AAC的专门训练数据。双能CT和多光谱CT等技术可能有助于检测胆囊炎特征，如 mural hyperaemia。扩散加权MRI序列可能有助于表征胆囊壁增厚和炎症。然而，这些技术在AAC中的应用仍然是理论性的，尚未经过测试。未来的研究应侧重于设计良好的前瞻性研究，以确定个体和多模态成像策略在AAC中的诊断性能，并推动各机构间成像标准和协议的标准化。

结论

总之，超声凭借其可及性、床旁适用性和高特异性，仍然是诊断AAC的主要影像学手段。然而，其敏感性多变，强调了影像学发现与临床表现相结合的重要性。连续超声成像可以提高诊断敏感性并监测疾病进展。HIDA扫描特异性高，但敏感性有限且耗时长，限制了其在危重患者中的应用。CT在直接诊断AAC方面优势有限，但可用于筛查其他腹腔内病理。MRI潜力尚未明确，其作用因后勤限制而受限。鉴于AAC的高发病率和死亡率，在怀疑AAC时，应有较低的干预阈值。当前亟需通过高质量前瞻性研究和新技术应用来确立标准化的影像学诊断标准和方案，以改善AAC患者的诊疗结果。