超声引导下枕大神经阻滞治疗多发性硬化患者难治性偏头痛的单臂干预研究：短期疗效与安全性分析

《The Egyptian Journal of Neurology, Psychiatry and Neurosurgery》：Treating refractory migraines in multiple sclerosis patients: a single-arm interventional study on ultrasound-guided occipital nerve block

本研究针对多发性硬化（MS）患者常伴发难治性偏头痛的临床难题，开展了一项单臂干预研究，探讨超声引导下枕大神经阻滞（GONB）的治疗效果。结果显示，GONB能在短期内显著降低偏头痛强度（p=0.001）和急性药物使用天数（p=0.002），并改善HIT-6评分（p<0.001），但3个月时头痛频率和持续时间改善出现回归，MIDAS评分无显著变化。该研究为MS合并难治性偏头痛的非药物治疗提供了新的短期缓解策略，尽管其长期疗效及预测因素仍需进一步探索。

　　

多发性硬化（Multiple Sclerosis, MS）是一种自身免疫性神经退行性疾病，是年轻人神经功能障碍的常见原因之一。患者常遭受各种症状困扰，其中疼痛尤为普遍，高达三分之二的患者受其影响，严重降低了生活质量。在众多疼痛类型中，偏头痛在MS患者中的患病率显著高于普通人群，这提示两者可能存在共享的病理生理机制，例如中枢神经系统（CNS）炎症和神经兴奋性改变。偏头痛本身也是一种致残性很高的原发性头痛疾病，当它与MS共存时，治疗变得更具挑战性，尤其是对于那些对至少三种预防性治疗（如抗抑郁药、抗癫痫药、β-受体阻滞剂等）反应不佳的难治性偏头痛患者。

目前，针对这类患者缺乏高效且持久的治疗方案。超声引导下枕大神经阻滞（Greater Occipital Nerve Block, GONB）作为一种靶向性介入治疗，通过将局部麻醉药（如布比卡因）和皮质类固醇（如曲安奈德）精准注射到枕大神经周围，以减轻炎症和阻断疼痛信号传导，在普通偏头痛人群中显示出潜力。然而，这种方法在MS伴随难治性偏头痛患者中的有效性、安全性以及疗效的持久性如何，尚缺乏深入的研究证据。为了解决这一知识空白，由Nouran Mohamed Salah等人组成的研究团队在《The Egyptian Journal of Neurology, Psychiatry and Neurosurgery》上发表了一项研究，旨在评估超声引导下双侧GONB对MS患者慢性难治性偏头痛的疗效。

为了回答上述问题，研究人员开展了一项为期六个月（2024年3月至9月）的单臂干预性预试验。研究在Ain Shams大学医学院的多发性硬化和头痛门诊进行。研究团队从160名MS患者中筛选出20名符合标准的难治性慢性偏头痛患者（平均年龄36.7岁，70%为女性，85%为复发缓解型MS）。所有参与者在基线时停用预防性药物，以清晰评估干预效果。核心干预技术是超声引导下双侧枕大神经阻滞术，由一位经验丰富的神经科医生操作，使用高频超声探头精确定位枕大神经，并注射布比卡因和曲安奈德的混合液。评估方法包括使用头痛日记记录头痛频率、持续时间和药物使用情况，采用数字评定量表（NRS） 评估头痛强度，并使用头痛影响测试（HIT-6） 和偏头痛残疾评估（MIDAS） 问卷评估生活质量和残疾程度。随访点在术后2周（评估副作用）以及1、2、3个月。

结果

1. 偏头痛结局指标的动态变化

研究人员通过比较基线及术后1、2、3个月的头痛日记和NRS评分数据，发现GONB对偏头痛的各项指标产生了不同程度的短期影响。

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  头痛频率（每月头痛天数）：基线时为20.48±2.50天。干预后第1个月显著下降至11.88±5.70天（p<0.001），第2个月为11.40±4.96天（p<0.001）。然而，到第3个月时，频率回升至18.55±4.11天，与基线相比已无统计学差异（p=0.059）。这表明GONB在短期内能有效减少头痛发作天数，但此效果未能持续到3个月。
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  头痛持续时间（小时）：基线中位持续时间为15小时。干预后第1个月降至8.25小时（p=0.001），第2个月为9.75小时（p<0.001）。但到第3个月时，中位持续时间回归至15小时，与基线无显著差异（p=0.240）。这说明头痛持续时间的改善同样是暂时的。
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  头痛强度（NRS评分，0-10分）：基线中位强度为9分。干预后呈现持续改善，第1个月降至4分（p=0.001），第2个月为6分（p<0.001），第3个月仍保持在7.5分，且与基线相比差异依然显著（p=0.001）。这表明GONB对降低头痛强度的效果较为持久，在3个月时仍有70%的患者维持了改善。
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  急性药物使用（每月使用天数）：基线中位使用天数为14天。干预后显著减少，第1个月为5天（p<0.001），第2个月为7.5天（p<0.001），第3个月为9.25天，与基线相比仍有显著差异（p=0.002）。这表明GONB有助于减少患者对急性止痛药的依赖。

2. 生活质量和残疾评估的变化

除了头痛的核心特征，研究还关注了治疗对患者整体生活状态的影响。

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  HIT-6评分：评估头痛对日常功能的影响。基线中位得分为64.5分，随访时显著下降至51分（p<0.001），表明GONB显著减轻了头痛对患者生活质量的负面影响。
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  MIDAS评分：评估过去3个月内因偏头痛导致的残疾天数。基线平均得分为17.8±6.02分，随访时为16.25±7.01分，变化无统计学意义（p=0.285）。这表明，尽管头痛的即时影响（HIT-6）得到改善，但GONB单次治疗并未能显著减少长期累积的偏头痛相关残疾。

3. 安全性与副作用

GONB表现出良好的安全性。副作用轻微且短暂，主要发生在注射后第一周，包括颈部痉挛（33.3%）、刺痛感（16.7%）和头晕（11.1%）。从第三周开始直至第三个月末，未再有任何副作用报告，说明该介入治疗在MS患者中耐受性良好。

4. 疗效预测因素分析

研究还试图探索哪些因素可能预测患者对GONB治疗的反应。分析涵盖了人口统计学特征（如年龄）、临床特征（如MS病程、扩展残疾状态量表EDSS评分、偏头痛病程、基线头痛频率）、影像学特征（如MRI病灶数量）等。然而，Bootstrapped逻辑回归分析显示，未能识别出任何显著预测治疗反应（以1个月时头痛频率改善程度为指标）的因素。这意味着，基于目前收集的指标，尚无法提前判断哪些MS伴难治性偏头痛患者更能从GONB中获益。

讨论与结论

本研究首次聚焦于超声引导下GONB在MS合并难治性偏头痛这一特殊人群中的应用。结果表明，单次超声引导下双侧GONB能为MS患者的难治性偏头痛带来短期益处，特别是在降低头痛强度和减少急性药物使用方面，效果可持续至术后3个月，并能显著改善头痛对日常生活的即时影响（HIT-6）。然而，头痛频率和持续时间的改善在3个月时出现回归，且未能显著改善偏头痛相关的长期残疾（MIDAS）。这一结果模式与部分在普通偏头痛人群中的研究相似，但也存在差异。例如，一些采用重复GONB注射的研究报告了更持久的频率和持续时间改善，提示对于MS患者，可能需要考虑重复注射方案以维持疗效。本研究中使用布比卡因联合皮质类固醇的方案与单用局部麻醉药相比，在强度改善上的优势尚不明确，这与既往一些比较研究的结果一致。

研究的局限性包括样本量较小、缺乏对照组、随访时间相对较短以及未能分析GONB反应与患者所用疾病修饰治疗（DMTs）或近期MS复发的关系。这些因素限制了将观察到的效果完全归因于GONB本身，也影响了确定其真实有效性和探索预测因素的能力。

尽管存在这些局限性，该研究为治疗MS患者的难治性偏头痛提供了有价值的初步证据。超声引导下GONB作为一种相对安全、微创的介入治疗，可作为MS患者难治性偏头痛管理的一种短期辅助治疗选择。未来的研究需要更大样本、设置对照组、延长随访期、探索重复注射策略，并进一步调查可能影响治疗反应的生物标志物或临床因素，以优化患者选择和治疗方案。