床旁超声在急诊分诊中应用的可行性研究：一项提升分诊准确性的前瞻性队列分析

《The Ultrasound Journal》：Feasibility of point-of-care ultrasound during the emergency department triage: a prospective cohort study

本研究探讨了在急诊分诊过程中整合护士执行的床旁超声(POCUS)的可行性。针对急诊分诊中部分症状隐匿、传统评估难以快速识别潜在危重状况的难题，研究人员开展了一项前瞻性队列研究。结果表明，尽管POCUS使分诊评估时间中位数增加了90秒（p<0.01），但护士认为其在约30%的病例中可能改变分诊代码，净重分类指数(NRI)显示其对急迫和较不急迫病例的分类有改善（分别为8%和5%）。该研究为POCUS作为一种辅助工具优化分诊流程提供了初步证据，对提高分诊准确性、合理分配急诊资源具有重要意义。

　　

每年，全球数以亿计的患者涌入急诊室(ED)，使得高效、准确的分诊流程成为保障医疗资源合理分配和患者安全的关键环节。分诊，这项主要由护士承担的责任，旨在根据患者病情的紧急程度而非到达顺序，快速进行评估和分类。在意大利，分诊流程已通过国家立法明确规范，其核心在于通过“批判性审视”、病史采集和客观临床评估，尽可能缩短患者从抵达医院到接受临床评估的时间。国际指南建议，这一过程应在10-15分钟内完成。然而，现实挑战在于，许多急诊症状表现隐匿，看似良性的主诉背后可能隐藏着迅速恶化的危重病情，例如气胸、深静脉血栓(DVT)、腹主动脉瘤或大量胸腔积液等，仅凭传统的视诊、问诊和生命体征测量，有时难以在分诊这一有限时间内做出最精准的判断。

正是在这样的背景下，床旁超声(POCUS)技术展现出其潜在价值。POCUS是指由医护人员在床旁进行的超声评估，能够即时获取临床信息以指导患者管理。近年来，POCUS的应用已从最初的血管通路建立，扩展到肺部、膀胱、腹部大血管等多方面评估，其使用者也不再局限于医生，护士、医师助理等专业人员也开始掌握并应用这项技术。将POCUS整合到分诊环节，其目的并非确立最终诊断，而是作为一种高效的客观评估工具，帮助护士快速识别或排除那些有临床恶化风险的重要征象，从而可能实现更准确的风险分层和资源分配。那么，在本就争分夺秒的急诊分诊中引入POCUS是否可行？它是否会显著延长分诊时间？它又能否真正提升分诊的准确性？为了回答这些问题，由Davide Enrici Baion等人组成的研究团队在《The Ultrasound Journal》上发表了一项前瞻性队列研究，探讨了POCUS在急诊分诊中应用的可行性及其潜在效用。

为了评估POCUS在急诊分诊中的可行性，研究人员设计并实施了一项严谨的前瞻性队列研究。该研究在意大利都灵市Citta della Salute e della Scienza di Torino大学医院的急诊科进行，并获得了机构审查委员会的批准。研究招募了两组出现特定急性症状的成年患者，这些症状（如呼吸困难、胸痛、腹痛等）是研究人员基于POCUS可能具有评估价值的预设而选定的。排除了在初始“批判性审视”下即被判定为紧急（橙色或红色代码）的患者。一组患者接受医院标准分诊流程，另一组则在标准分诊基础上增加由护士执行的POCUS评估。参与研究的护士均具备丰富的分诊经验和POCUS操作技能，并在研究前接受了额外的针对性培训。研究主要记录了分诊评估所需的时间（从首次临床互动到分诊代码分配），并收集了护士关于POCUS结果是否影响分诊代码的主观意见。此外，在患者结束急诊诊疗后，由两位经验丰富的分诊护士独立审查仅基于分诊时收集的临床数据（不含POCUS结果），以确定“参考”分诊代码，在出现分歧时由第三位资深护士仲裁。研究还计算了净重分类指数(NRI)来量化POCUS对分诊代码分类的改善程度。POCUS评估使用了Butterfly iQ和iQ+手持超声设备。

研究结果

患者特征

研究最终纳入了312名患者。在第一阶段队列中，101名患者接受标准分诊，102名患者接受POCUS加分诊。第二阶段队列另有109名患者接受POCUS加分诊。两组患者在年龄、性别、既往病史、生命体征及初始分诊代码分布上均无显著差异，大多数患者被分类为可延迟或轻微紧急（约60%）。腹痛是最常见的症状之一。

分诊时间

研究结果显示，整合POCUS确实增加了分诊评估的时间。标准分诊组的中位评估时间为150秒，而POCUS加分诊组的中位评估时间为240秒，增加了90秒，差异具有统计学意义（p<0.01）。第二阶段POCUS组的中位评估时间同样为240秒。不同症状组的评估时间存在差异，例如，对于呼吸困难和腹痛患者，POCUS组的评估时间显著长于标准分诊组。

POCUS的潜在影响

根据护士的主观报告，在第一阶段POCUS组中，30.4%的病例中POCUS结果被认为可能改变基于纯临床评估所分配的分诊代码。在第二阶段队列中，这一比例为20.2%。通过净重分类指数分析发现，与标准分诊相比，POCUS加分诊流程对急迫病例的NRI为8%，对较不急迫病例的NRI为5%。具体而言，POCUS导致分诊代码升级（如从较不急迫升级为急迫）的情况包括发现无肺滑动征、双侧胸腔积液、急性尿潴留、腹主动脉瘤等；代码降级（如从急迫降级为较不急迫）则多发生在POCUS检查未发现病理学征象时。

讨论与结论

这项单中心探索性研究提供了初步证据，表明由经过培训的护士在急诊分诊过程中整合POCUS评估是可行的。尽管POCUS的使用会使分诊时间平均延长1.5分钟，但研究结果提示，这额外的评估时间可能带来分诊准确性的提升，有助于更早地识别出有潜在恶化风险的患者，并可能优化患者的诊疗路径。例如，POCUS能够检测出仅靠病史和体格检查难以发现的深静脉血栓，从而合理提升其分诊优先级。然而，研究也指出了几个重要局限性：首先是单中心设计和相对较小的样本量，限制了结果的普适性；其次是缺乏分诊准确性的“金标准”，研究中采用的专家评审作为参考标准本身也存在主观性；此外，排除了最危重的急诊患者，且参与护士的POCUS技能高于平均水平，这些都可能影响结果的外推。分诊时间的增加是否会引发“连锁反应”，导致后续患者等待时间延长，也需要进行正式的风险效益分析。

综上所述，这项发表在《The Ultrasound Journal》上的研究为POCUS作为一种辅助工具融入急诊分诊流程打开了大门。它表明，在特定临床场景下，由护士执行的针对性POCUS评估有望弥补传统分诊方法的不足。未来的研究方向应包括开展多中心、大样本量的验证性研究，探索在不同经验水平操作者中的应用效果，并致力于建立一个更客观、公认的分诊准确性评估标准，从而为制定安全、有效的POCUS分诊整合方案提供更坚实的证据基础。