主动声门下气道湿化在气管切开患者间歇声门下分泌物引流中的应用：一项随机对照试验

《Journal of Anesthesia, Analgesia and Critical Care》：Application of active subglottic airway humidification in intermittent subglottic secretion drainage in patients with tracheostomy: a randomized controlled trial

本研究针对间歇声门下分泌物引流(IASS)过程中易出现的导管堵塞、黏膜损伤等问题，创新性地提出在引流前实施30分钟主动声门下气道湿化策略。随机对照试验显示，该干预措施显著降低潜血(OB)阳性率(8.33% vs 23.81%)和导管堵塞率(4.17% vs 19.05%)，有效降低分泌物黏度(64.58% vs 9.52%)并稳定套囊压力波动(1.48±0.99 cmH2O vs 2.90±1.39 cmH2O)，虽导致呼气潮气量(△VTe)下降但未影响氧合，为优化IASS操作流程提供了循证依据。

　　

对于需要长期机械通气的气管切开患者而言，声门下分泌物的管理始终是临床护理的重点和难点。在气管套管球囊上方，富含细菌的分泌物不断积聚，如同悬在患者呼吸道的一颗"定时炸弹"，一旦微吸入至下呼吸道，极易引发呼吸机相关性肺炎(VAP)这一严重并发症。为拆除这颗炸弹，间歇声门下分泌物引流(IASS)技术应运而生，它模拟人体自然的"吞咽-清除"机制，定期引流声门下分泌物。然而，这把"双刃剑"在带来益处的同时，也伴随着诸多挑战：负压吸引可能导致气道黏膜干燥、损伤甚至出血，导管堵塞事件频发，黏稠的分泌物更如顽固的"胶水"般难以清除。尽管临床尝试采用无菌水冲洗预处理以期改善引流效果，但研究表明其降低分泌物黏度、预防导管堵塞的效果有限，甚至可能引发呛咳、套囊压力波动等不良反应。如何优化IASS技术，在有效清除分泌物的同时最大限度减少操作相关并发症，成为重症监护领域亟待解决的重要问题。

为解决这一临床难题，Liu等研究人员在《Journal of Anesthesia, Analgesia and Critical Care》上发表了一项随机对照试验，创新性地提出了"主动声门下气道湿化"策略。该研究通过在IASS操作前引入30分钟的加热湿化气流，旨在评估其对改善引流安全性和有效性的作用。

研究团队采用了几项关键技术方法：通过随机数字表法将90例气管切开患者分为干预组(48例)和对照组(42例)；干预组采用桥接管连接呼吸机Y形接口与声门下引流管，持续输送37℃、100%相对湿度的加热湿化气流30分钟；对照组则采用常规无菌水冲洗预处理；主要观察指标包括潜血(OB)阳性率、导管堵塞率、分泌物黏度降低率等临床终点事件。

研究结果通过多项指标验证了主动湿化策略的优越性。在主要结局指标方面，干预组表现出显著优势：潜血试验阳性率降至8.33%，显著低于对照组的23.81%，表明主动湿化有效减轻了引流过程对气道黏膜的损伤；导管堵塞率仅为4.17%，远低于对照组的19.05%，证明湿化气流能有效预防分泌物黏附导致的机械性梗阻；分泌物黏度降低率高达64.58%，而对照组仅9.52%，说明加热湿化在稀释分泌物方面效果显著。

在次要结局指标中，套囊压力稳定性尤为突出。干预组套囊压力变化值(△cuff pressure)为1.48±0.99 cmH₂O，显著低于对照组的2.90±1.39 cmH₂O，这表明主动湿化相比机械冲洗能更好维持气道密封性，减少因患者呛咳等反应引起的套囊位移。值得注意的是，虽然干预组出现了呼气潮气量(△V_Te)的较大变化(13.52±6.52 ml vs 4.71±2.51 ml)和明显的气道漏气(V_Tleak)(49.17±8.57 ml)，但血氧饱和度(△SpO₂)和呼气末二氧化碳(△PETCO₂)均无显著变化，说明该操作虽改变通气动力学，但未影响气体交换功能。

一个值得关注的结果是，两组在呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率上无统计学差异(干预组11.73‰ vs 对照组9.87‰)。分析其原因，可能与研究中严格执行的呼吸机集束化干预策略有关，该策略显著降低了VAP的基线发生率，使得两种干预方式的附加效应难以显现。

研究的讨论部分深入剖析了作用机制。主动湿化通过维持声门下区域适宜的温度和湿度环境，保护了气道黏膜纤毛的正常结构和功能，避免负压吸引导致的黏膜干燥损伤。同时，湿化气流可降低分泌物表面张力，改变其流变学特性，从而减少黏附堵塞风险。相较于无菌水冲洗的"冲击式"作用，温和持续的湿化更符合呼吸道生理状态，患者耐受性更好，这也是套囊压力保持稳定的重要原因。

该研究的创新点在于将气道湿化的概念从主气道延伸至声门下区域，通过器械改良实现了局部精准湿化。虽然存在单中心研究、样本量有限、分泌物黏度评估主观性等局限性，但其为IASS操作的标准化优化提供了重要循证依据。未来研究方向可探索独立于呼吸机的湿化装置应用，以规避对通气力学的影响。

综上所述，这项研究证实了主动声门下气道湿化作为IASS前预处理措施的有效性和安全性。该干预不仅显著降低操作相关并发症风险，而且通过模拟生理环境优化引流条件，为建立标准化的声门下分泌物管理流程提供了新思路，对提升机械通气患者的气道管理水平具有重要临床意义。