疾病修正治疗下脊髓性肌萎缩症患儿关节活动度的纵向演变研究

《Orphanet Journal of Rare Diseases》：Course of joint range of motion in children with spinal muscular atrophy receiving disease-modifying treatment

本研究针对接受疾病修正治疗(DMT)的脊髓性肌萎缩症(SMA)患儿关节活动度(ROM)演变规律这一临床空白，通过前瞻性队列研究系统评估了39例患儿膝关节、肘关节和腕关节活动度的三年随访数据。研究发现膝关节伸展活动度以每年3°的速度显著下降，而肘关节和腕关节活动度保持稳定，提示需对膝关节伸展活动度进行至少每6个月的专业监测并采取早期干预策略。

　　

当医学界为脊髓性肌萎缩症（Spinal Muscular Atrophy, SMA）患者迎来疾病修正治疗（Disease-Modifying Treatment, DMT）新时代的同时，一个关键问题逐渐浮出水面：这些能够显著改善生存率和运动功能的疗法，对患者关节挛缩这一经典并发症究竟会产生怎样的影响？在DMT问世前，进行性关节活动度（Range of Motion, ROM）下降是SMA自然史中公认的特征，严重制约着患者的功能独立性。然而，在DMT改变疾病进程的背景下，关节活动度的演变轨迹却鲜有报道。这正是Oude Lansink等学者在《Orphanet Journal of Rare Diseases》上发表的最新研究致力于揭示的核心问题。

传统认知中，SMA患者由于生存运动神经元（Survival Motor Neuron, SMN）蛋白缺乏导致运动神经元变性，肌肉无力失衡，进而引发关节挛缩。其中，膝关节伸展受限、肘关节屈曲挛缩和腕关节桡偏障碍尤为常见。尽管DMT（如Nusinersen、Risdiplam和Onasemnogene abeparvovec）通过不同机制提升SMN蛋白水平，有效改善了运动功能，但它们是否能够同样遏制或延缓挛缩进展，仍是康复医学领域亟待明确的临床课题。尤其对于早期接受治疗的患儿，其关节活动度的长期变化趋势直接关系到康复策略的调整与优化。

为回答这一问题，研究团队设计了一项前瞻性国家级队列研究，聚焦于在生后18个月内启动DMT的SMA患儿。他们采用线性混合效应模型（Linear Mixed-Effects Models, LMMs）这一先进的统计方法，纵向分析了39名患儿（共165次访视）在3年随访期内膝关节、肘关节和腕关节的活动度数据。

研究采用的核心技术方法包括：基于标准化操作流程（SOP）的关节活动度测量技术，由经过定期培训的儿科物理治疗师使用量角器进行；针对国家级SMA转诊中心（荷兰SMA中心）队列的前瞻性数据收集；以及利用线性混合效应模型处理纵向重复测量数据，以准确评估关节活动度随年龄变化的轨迹。

纵向关节活动度与年龄的关系

研究发现，不同关节的活动度演变模式存在显著差异。

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  膝关节伸展与屈曲：膝关节伸展活动度呈现出明确的随时间下降趋势，平均每年减少3°（95% CI: -0.33° to -0.17°），这表明即便在DMT干预下，膝关节伸展仍是最易受损的环节。与之相对，腘角（Popliteal angle）和仰卧位/俯卧位膝关节屈曲的活动度在研究期间保持稳定。
  
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  肘关节屈曲与伸展：肘关节伸展和屈曲的活动度在整个年龄范围内均保持相对稳定，未观察到显著的趋势性变化。
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  腕关节桡偏与尺偏：腕关节桡偏（Radial Deviation）和尺偏（Ulnar Deviation）的活动度同样保持稳定，线性分析未显示有临床意义的年度变化。

接受的挛缩管理

对患儿接受的挛缩管理方案的分析显示，膝关节矫形器和手部支具的使用较为少见。踝足矫形器（Ankle-Foot Orthoses, AFOs）在较大年龄组（如12-18个月后）中开始应用。拉伸练习从24-30月龄起被多数患儿执行。站立架的使用率随年龄增长而增加，在78-84月龄组达到7/7。

研究结论与讨论部分强调，这是首项针对接受DMT的SMA患儿关节活动度的纵向、基于人群的队列研究。其主要结论是：在DMT背景下，肘关节和腕关节的活动度保持稳定，但膝关节伸展活动度表现出明确的下降风险，平均每年下降3°，这与SMA类型2未治疗患者中膝关节挛缩最常见的模式一致。这一发现揭示了DMT对不同关节的差异化影响，提示肌肉无力模式（如下肢较上肢更重）可能在DMT时代依然主导着挛缩的发展轨迹。

该研究的深刻意义在于，它首次为DMT时代SMA患儿的康复管理提供了关节活动度演变的客观证据。结果明确指出，尽管DMT改善了整体预后，但针对膝关节伸展的挛缩预防仍需高度重视。研究中观察到的个体间巨大差异（即部分患儿更易出现活动度下降）凸显了定期（如每6个月）、标准化监测的必要性。尤其重要的是，研究发现膝关节活动度的下降约从2岁左右开始，而临床实践中站立架等干预措施常在此后才启动，这提示当前的预防策略可能存在时间上的滞后。因此，研究者强烈建议将针对膝关节伸展的预防性干预（如拉伸、矫形器支持、站立训练）的启动时间提前至生后第一年，即在可测量的活动度下降出现之前。

综上所述，Oude Lansink等人的研究填补了DMT背景下SMA患儿关节健康评估的关键空白。它警示临床医生，DMT的福音并非一劳永逸，关节挛缩的风险依然存在，尤其是膝关节。这项研究将监测与预防的关口前移，为优化SMA患儿的长期康复效果、提升其生命质量提供了至关重要的循证依据。