关节镜肩关节手术中地塞米松不同给药途径对肌间沟臂丛神经阻滞镇痛效果的比较研究

《Perioperative Medicine》：Perineural versus intravenous dexamethasone for single-shot interscalene block in arthroscopic shoulder surgery: a systematic review and meta-analysis of studies published through May 2021

本刊推荐：为解决单次肌间沟臂丛神经阻滞(ISB)镇痛时长不足的临床难题，Wu等学者系统比较了地塞米松经神经周围(PN)与静脉(IV)给药在关节镜肩关节手术中的辅助镇痛效果。Meta分析显示PN途径可延长镇痛时长约1.7小时(WMD:1.699h;p=0.048)，但疼痛评分改善未达最小临床重要差异(MCID)阈值。该研究为个体化镇痛方案选择提供了循证依据，发表于《Perioperative Medicine》2025年第14卷第129页。

　　

在肩关节手术领域，关节镜手术因其微创特性已成为主流术式，但术后剧烈疼痛却成为困扰患者康复的首要障碍。这种疼痛不仅降低患者生活质量，更可能引发并发症并延长住院时间。尽管肌间沟臂丛神经阻滞(Interscalene Brachial Plexus Block, ISB)被公认为肩部手术镇痛的金标准，但其单次注射仅能维持8-12小时的镇痛效果，难以覆盖整个术后急性疼痛期。

为突破这一瓶颈，麻醉学者们尝试在局部麻醉药中添加各类佐剂，其中糖皮质激素地塞米松(Dexamethasone)因其显著的镇痛延长效应备受关注。然而一个关键争议始终悬而未决：地塞米松究竟该直接注射在神经周围(Perineural, PN)发挥局部作用，还是通过静脉(Intravenous, IV)给药产生全身效应？既往研究结论不一，有的显示两种途径效果相当，有的则提示神经周围给药更具优势。这种分歧使得临床医生在选择给药方案时缺乏明确依据。

为此，Wu等研究人员开展了一项系统评价与Meta分析，对截至2021年5月的七项随机对照研究进行整合分析，共纳入846例接受关节镜肩关节手术的患者。研究团队通过精确的加权平均差(Weighted Mean Difference, WMD)计算和异质性检验，首次量化比较了两种给药途径在镇痛时长、感觉运动阻滞时间、疼痛评分、阿片类药物消耗量及不良事件发生率等方面的差异。

研究方法上，团队遵循PRISMA指南，系统检索PubMed、Embase和Web of Science三大数据库，采用预设协议筛选符合条件的研究。纳入标准严格限定为：接受关节镜肩关节手术的成年患者，干预措施为神经周围地塞米松联合局部麻醉药，对照组为静脉注射同等剂量地塞米松。主要结局指标包括镇痛持续时间、感觉阻滞时间和运动阻滞时间，次要结局涵盖术后12小时和24小时疼痛评分、24小时内阿片类药物消耗量以及不良事件发生率。研究质量采用Jadad量表进行评估，所有纳入研究均属高质量等级。

研究结果显示，在核心指标镇痛持续时间上，神经周围给药展现出明确优势。 pooled分析表明，与静脉途径相比，神经周围地塞米松可将镇痛时间显著延长约1.7小时(WMD: 1.699小时; 95%置信区间CI: 0.014-3.384; p=0.048)。这一发现具有统计学意义，但其临床价值需谨慎解读——毕竟2小时左右的延长是否足以改变患者的康复进程，仍需结合具体临床场景判断。

在感觉和运动阻滞持续时间方面，两种给药途径未显示出显著差异。感觉阻滞时间的WMD为264.579分钟(95% CI: -490.767-1019.924; p=0.493)，运动阻滞时间的WMD为110.48分钟(95% CI: -284.379-505.339; p=0.583)。这一结果提示，地塞米松的给药途径可能不影响神经阻滞的起效质量和深度，其主要作用在于延长疼痛缓解时间而非改变阻滞特性。

疼痛评分结果呈现时间依赖性特点。术后12小时，神经周围组的疼痛评分显著低于静脉组(WMD: -0.652; 95% CI: -1.129至-0.176; p=0.007)，但到了24小时，这种差异不再具有统计学意义(WMD: -0.309; 95% CI: -1.275-0.658; p=0.531)。值得注意的是，尽管12小时的差异达到统计显著水平，但其幅度小于通常认可的最小临床重要差异(MCID)阈值(约1分于0-10分数值评分量表)，因此临床意义可能有限。

在阿片类药物节约效应方面，两种给药途径表现相当。24小时内阿片类药物消耗量的标准化均值差(Standardized Mean Difference, SMD)为-0.019(95% CI: -0.244-0.206; p=0.866)，表明神经周围给药并未带来额外的阿片类药物节省效益。

安全性数据显示，两种给药途径在呼吸困难发生率(RR: 0.936; 95% CI: 0.27-3.24)、睡眠障碍发生率(RR: 1.028; 95% CI: 0.526-2.01)以及术后血糖变化(WMD: -1.5; 95% CI: -4.723-1.722)方面均无显著差异。这一发现缓解了人们对神经周围注射地塞米松可能增加局部并发症的担忧，但也提示无论哪种途径，均需关注糖皮质激素可能引起的代谢影响。

讨论部分深入剖析了机制差异：神经周围地塞米松的优越性可能源于其局部作用机制，包括抑制异位神经放电、降低伤害性C纤维活性、减少神经肽介导的炎症反应，以及通过血管收缩减慢局部麻醉药吸收。然而作者强调，尽管统计学上显著，但约2小时的镇痛延长和低于MCID阈值的疼痛评分改善，其临床重要性存在不确定性。

这项研究对临床实践的核心启示在于：不应简单断言神经周围给药的普遍优越性，而应基于个体化原则进行选择。对于期望获得尽可能长镇痛时间的患者，神经周围途径可能是合理选择；而对于注重操作简便性或存在神经周围注射禁忌的患者，静脉途径同样可提供可接受的镇痛效果。尤其需要明确的是，神经周围使用地塞米松属于超说明书用药，这一因素必须在临床决策中予以权衡。

研究的局限性包括检索时间截止于2021年5月，可能遗漏最新证据；纳入研究在局部麻醉药方案、地塞米松剂量(1-10mg)和围术期管理方面存在异质性；以及部分次要结局指标数据稀疏，影响结果精确度。

综上所述，这项Meta分析为关节镜肩关节手术中地塞米松给药途径的选择提供了重要循证依据。神经周围给药可适度延长镇痛时间，但疼痛改善幅度有限，临床重要性需结合具体情况判断。研究倡导个体化决策模式，强调统计显著性不等同于临床重要性，为围术期镇痛精细化管理和临床路径优化提供了科学参考。未来研究应聚焦于标准化给药方案、探索最佳剂量反应关系，以及评估患者报告结局指标，进一步推动区域麻醉佐剂应用的精准化发展。