上颌窦鳞癌腭侵犯对cT3/4N0患者预后的影响及颈部管理策略研究

《BMC Oral Health》：Palate invasion in cT3/4 maxillary sinus squamous cell carcinoma: a study of at least 5-year follow-up

本研究针对cT3/4N0上颌窦鳞状细胞癌(MS-SCC)中腭侵犯对预后影响的争议问题，通过至少5年随访的回顾性分析发现：腭侵犯使局部区域控制(LRC)风险增加47%(HR:1.47)、总生存(OS)风险增加64%(HR:1.64)，并显著提高隐匿性转移风险(OR:1.68)。研究证实选择性颈清扫(END)与选择性颈部放疗(ENI)对伴有腭侵犯患者具有等效的LRC和OS效果，为临床颈部管理策略选择提供了重要依据。

　　

在头颈肿瘤领域，上颌窦鳞状细胞癌(maxillary sinus squamous cell carcinoma, MS-SCC)虽属罕见肿瘤，却是鼻腔鼻窦恶性肿瘤中最常见的类型。由于早期症状隐匿，多数患者在确诊时已进展至cT³/⁴晚期阶段，治疗挑战巨大。尤其令人困惑的是，虽然腭侵犯(palate invasion)并非T分期标准要素，但临床观察发现其与淋巴结转移风险增加密切相关，这一现象背后的机制及其对预后的真实影响始终悬而未决。

更棘手的是，对于临床淋巴结阴性(cN0)的晚期患者，颈部处理策略存在严重分歧——选择性颈清扫(elective neck dissection, END)与选择性颈部放疗(elective neck irradiation, ENI)孰优孰劣？不同研究结论相互矛盾，使得临床决策陷入两难。正是基于这些未解之谜，Wang等人在《BMC Oral Health》发表了这项为期至少5年随访的回顾性研究，旨在揭示腭侵犯在cT³/⁴N0 MS-SCC中的预后价值，并探索不同颈部管理策略对其影响的调节作用。

研究团队采用多学科协作模式，整合外科学、放射肿瘤学、病理学等多领域专业技术。通过回顾性队列研究设计，纳入2000年1月至2019年2月期间经手术治疗的133例cT³/⁴N0 MS-SCC患者，所有患者均完成至少5年随访。关键实验技术包括：基于AJCC第8版分期系统的肿瘤分期标准、病理标本的重新评估流程（由至少两名头颈病理学家独立确认腭侵犯、淋巴血管侵犯(lymphovascular invasion, LVI)、神经周围侵犯(perineural invasion, PNI)等特征）、标准化手术切除范围确定（术中冰冻切片确保切缘阴性）以及个体化放疗方案设计（原发灶术前/术后放疗，颈部ENI覆盖I-IV/V区）。统计学分析采用R软件完成Cox比例风险模型和逻辑回归分析，全面评估各变量对预后的影响。

基线数据

研究纳入的133例患者平均年龄60±15岁，男性占67.7%。腭侵犯发生率为29.3%(39/39)，且与T4分期(p<0.001)、END选择(p=0.021)、切缘阳性(p=0.005)和辅助化疗(p<0.001)显著相关。这提示腭侵犯可能是肿瘤侵袭性更强的生物学标志。

生存分析

单因素分析显示腭侵犯与LRC(p=0.005)和OS(p=0.002)显著相关。多因素Cox模型进一步证实：腭侵犯患者局部区域复发风险增加47%(HR:1.47;95%CI:1.17-1.90)，死亡风险增加64%(HR:1.64;95%CI:1.20-1.98)。其他独立预后因素包括T4分期、低分化、切缘阳性等，构建了完整的预后预测模型。

亚组分析

针对颈部管理策略的比较发现，无论是否存在腭侵犯，END与ENI两组患者的LRC和OS均无统计学差异(p>0.05)。这一结果颠覆了传统认知，表明两种颈部处理方式在控制局部复发和改善生存方面具有等效性。

隐匿性转移

58例接受END的患者中，隐匿性转移发生率为20.7%(12/58)。多因素逻辑回归显示，腭侵犯使淋巴结转移风险增加近一倍(OR:1.68;95%CI:1.24-3.11)，其他独立预测因素包括T4分期(OR:2.90)和低分化(OR:3.11)。

研究结论深刻揭示了腭侵犯在cT³/⁴N0 MS-SCC中的双重危害机制：一方面，腭侵犯通过破坏上颌窦与口腔间的解剖屏障，激活丰富淋巴网络，显著增加隐匿性转移风险；另一方面，其往往伴随更晚的T分期和切缘阳性，直接导致局部控制失败。然而，令人鼓舞的是，无论是END还是ENI，都能有效中和腭侵犯带来的负面影响，这为个体化治疗策略制定提供了重要循证依据。

讨论部分深入阐释了腭侵犯影响预后的解剖学基础：腭部作为口腔与上颌窦间的关键屏障，其丰富的淋巴管网为肿瘤转移提供了便利通道。一旦肿瘤突破这一屏障，其生物学行为更接近口腔癌，而非单纯的鼻窦肿瘤，这解释了为何腭侵犯患者预后显著较差。同时，研究结果与既往文献形成有力对话：Bobinskas等发现口腔来源上颌肿瘤5年无病生存率达56.8%，而鼻窦来源仅21.6%；Arosio等证实上颌窦底浸润（与腭侵犯密切相关）是独立预后因素。这些发现共同构建了腭侵犯预后价值的理论体系。

该研究的临床意义在于首次系统论证了腭侵犯在MS-SCC预后分层中的关键地位，并明确了END与ENI的等效性，为临床实践提供了明确指导。对于伴有腭侵犯的cT³/⁴N0 MS-SCC患者，可根据个体情况灵活选择颈部管理方式，无需过度追求创伤更大的END术式。这一发现有望改写临床指南，优化治疗策略，最终改善患者生存质量。