综述：术前碳水化合物负荷对神经外科术后结局影响的系统评价和荟萃分析

《BMC Anesthesiology》：The effects of preoperative carbohydrate loading on postoperative outcomes in neurosurgery: a systematic review and meta-analysis

本综述首次系统评估了术前碳水化合物负荷在神经外科手术中的应用效果。通过荟萃分析发现，该干预能显著缩短住院时长（LOS），促进术后首日下床活动（POD1），并降低疼痛及术后恶心呕吐（PONV）发生率。建议医疗机构制定标准化指南，将此项措施纳入加速康复外科（ERAS）路径，以优化患者预后。

　　

引言

近年来，含碳水化合物的饮料在术前护理中的应用日益普及。术前碳水化合物负荷是许多机构加速康复外科（ERAS）协议的重要组成部分。指南建议在择期手术前两小时摄入富含碳水化合物的饮料。术前碳水化合物负荷可减轻手术应激反应和分解代谢，改善代谢反应，减轻胰岛素抵抗，并对肌肉保存产生积极影响。它还能增强主观幸福感并减少术后不适。

尽管已有针对腰椎融合术患者的ERAS指南发布，但神经外科护理缺乏标准化限制了研究结果的适用性、可重复性和有效性。一项近期系统评价揭示了不同外科专业中术前碳水化合物负荷的多方面存在争议的发现。与那篇综述不同，本研究特别关注神经外科患者，并首次对该人群的结局进行了定量综合。因此，系统研究术前碳水化合物负荷对神经外科患者的影响以支持临床实践的标准化至关重要。

方法

本研究根据PRISMA 2020指南和Cochrane系统评价手册进行，并在PROSPERO数据库注册。纳入标准包括涉及接受择期神经外科手术的成年患者（≥18岁）的随机对照试验（RCT）和非随机对照试验，这些患者术前接受了任何形式的口服碳水化合物饮料。主要结局是总住院时间和术后住院时间。次要结局包括30天再入院率、总住院费用、术后第1天（POD¹）下床活动情况、开始口服摄入时间、疼痛、术后恶心呕吐（PONV）以及手术和非手术并发症。

检索了多个数据库，包括EBSCOhost、PubMed、Scopus等，截止至2024年11月。研究筛选和数据提取由两名研究者独立完成。使用Cochrane偏倚风险评估工具（RoB 2.0用于RCT，ROBINS-I用于非RCT）评估研究方法学质量和偏倚风险。使用Review Manager 5.4和Comprehensive Meta-Analysis v4软件进行统计分析，对连续变量计算均数差（MD），对分类变量计算比值比（OR），并采用随机效应模型。

结果

研究特征

最终纳入15项研究，其中大部分为RCT（n=11），其余为回顾性队列研究、前瞻性病例对照研究和历史队列研究。手术类型包括开颅手术（n=9）和脊柱手术（n=6）。碳水化合物口服剂量在31.25克至150克之间，最常用的是基于麦芽糖糊精的碳水化合物溶液，通常在术前2-3小时摄入。对照组通常从午夜开始禁食。

主要结局

总住院时间

九项研究（涉及1,299名患者）的荟萃分析显示，干预组的总住院时间显著缩短（MD = -1.75天，95% CI：-2.78至-0.73，p = 0.0008）。在亚组分析中，RCT组的效应量也显著（MD = -2.29天，95% CI：-3.73至-0.84，p = 0.002）。敏感性分析表明结果方向性和显著性未改变。

术后住院时间

六项研究（涉及761名患者）的荟萃分析显示，干预组的术后住院时间显著缩短（MD = -3.40天，95% CI：-4.80至-2.00，p < 0.00001）。敏感性分析结果显示一致。

次要结局

30天再入院率

三项研究的荟萃分析显示，两组间30天再入院率无显著差异（p = 0.78）。

总住院费用

五项研究的荟萃分析显示，干预组的总住院费用更高（MD = 7406.48美元，95% CI：4121.52至10691.44，p < 0.00001）。但敏感性分析表明结果对某些研究敏感，需谨慎解读。

术后第1天下床活动

五项研究的荟萃分析显示，干预组术后第1天下床活动率显著更高（OR = 12.84，95% CI：2.85至57.77，p = 0.0009）。敏感性分析未影响结果。

开始口服摄入时间

四项研究的荟萃分析显示，干预组开始口服摄入的时间显著更短（MD = -2.71小时，95% CI：-3.97至-1.46，p < 0.0001）。但敏感性分析显示，排除某些研究后结果失去统计学显著性，需谨慎解读。

疼痛

五项研究的荟萃分析（使用视觉模拟量表或疼痛评分>4分作为标准）显示，干预组的疼痛发生率显著降低（OR = 0.18，95% CI：0.13至0.26，p < 0.00001）。敏感性分析结果一致。

术后恶心呕吐

六项研究的荟萃分析显示，干预组的PONV发生率显著降低（OR = 0.37，95% CI：0.25至0.53，p < 0.00001）。敏感性分析结果一致。

手术并发症

对于颅内高压、癫痫/发作、脑脊液漏、颅内感染、手术部位感染和颅内出血等手术并发症，干预组的发生率普遍低于对照组，但差异均无统计学显著性（p > 0.05）。

非手术并发症

对呼吸系统并发症的荟萃分析显示，干预组发生率显著降低（OR = 0.41，95% CI：0.19至0.88，p = 0.02）。但敏感性分析表明某些研究结果敏感，需谨慎解读。在泌尿系统并发症和静脉血栓栓塞方面，两组无显著差异。

证据质量

根据GRADE系统，术后住院时间、疼痛和PONV的证据质量为中等；总住院时间、开始口服摄入时间和呼吸系统并发症的证据质量为低；30天再入院率、术后第1天下床活动率和其他手术并发症的证据质量极低。

讨论

主要发现

本系统评价和荟萃分析表明，术前碳水化合物负荷显著缩短了神经外科患者的总住院时间和术后住院时间，这是患者恢复加快的一个指标。同时，它提高了术后第1天的下床活动率，降低了疼痛和PONV的发生率。PONV的减少对于有颅内压升高风险的患者尤为重要，可能有助于预防相关并发症。总住院费用的增加需结合具体临床环境谨慎看待。开始口服摄入时间和呼吸系统并发症的减少结果需谨慎解释。在30天再入院率、手术并发症、泌尿系统并发症和静脉血栓栓塞方面，未观察到显著差异。

优势与局限性

本研究的优势在于首次对神经外科患者术前碳水化合物负荷的术后临床结局进行荟萃分析，并对每项研究进行了质量评估，增加了方法的可靠性。采用了多种敏感性分析方法。然而，也存在局限性：每个结局纳入的研究数量较少，限制了亚组分析；并非所有研究都报告了所有预设结局指标；部分结局存在高度异质性；纳入研究类型不一和研究质量评估结果要求谨慎解读结果；报告差异和干预方案不一致可能影响结果的可靠性；无法完全控制潜在的共干预和混杂因素；多个结局的证据质量较低。

对临床实践的启示

术前碳水化合物负荷是ERAS范式中的一项现代组成部分。本研究结果为其在神经外科中的应用提供了初步证据。建议各机构根据指南制定书面的术前碳水化合物负荷协议，并将其与其他循证策略相结合，以改善手术结局。

未来研究

未来需要更大样本量、采用标准化术前碳水化合物负荷方案的RCT，并在控制其他影响患者结局的围手术期护理因素的前提下进行。需要更高质量的研究来验证当前发现并加强证据基础。

结论

总之，本系统评价和荟萃分析提供证据表明，术前碳水化合物负荷能缩短神经外科患者的总住院时间和术后住院时间，并改善术后第1天下床活动率、疼痛和PONV等次要结局。基于这些发现，术前碳水化合物负荷可被视为支持神经外科患者术后恢复的有效干预措施。