心源性休克患者ICU期间早期启动指南指导的药物治疗（GDMT）与6个月预后的关联：一项两中心回顾性研究

《BMC Cardiovascular Disorders》：Early initiation of guideline-directed medical therapy in patients with cardiogenic shock supported with Impella?: a two-center retrospective study

本研究针对心源性休克幸存者中指南指导的药物治疗（GDMT）的启动时机这一临床难题，开展了一项两中心回顾性研究。研究人员发现，在ICU期间早期启动GDMT（ICU出院时GDMT评分≥4）与显著改善的6个月无事件生存率相关，并能促进出院时更高强度的GDMT优化。该结果为这一高危人群的早期目标导向治疗策略提供了重要启示。

　　

在心血管重症监护室（ICU）中，救治心源性休克患者犹如进行一场与时间赛跑的战役。尽管生命支持技术不断进步，例如Impella经皮心室辅助装置等机械循环支持（MCS）设备的应用为患者赢得了宝贵的稳定时间，但临床医生们依然面临着一个棘手的难题：对于这些从休克边缘被拉回的患者，何时启动那些被大量临床试验证实能改善心力衰竭（HF）长期预后的指南指导的药物治疗（GDMT）才是最合适的时机？启动过早，担心患者尚不稳定的血流动力学无法承受药物可能带来的低血压、心动过缓等风险；启动过晚，则可能错失抑制心脏不良重构、改善长期预后的关键窗口期。这种“进退两难”的境地，使得心源性休克幸存者的GDMT管理策略成为临床实践中的一个灰色地带。

为了探索这一关键问题，来自金泽大学的研究团队Junichiro Yokawa等人进行了一项回顾性研究，旨在评估在ICU稳定期间早期启动GDMT是否与Impella支持的心源性休克幸存者更好的6个月临床结局相关。他们的研究成果发表在《BMC Cardiovascular Disorders》杂志上。

研究人员开展这项研究，主要运用了以下几个关键方法：他们首先在两个医疗中心的ICU中，回顾性地筛选了因心源性休克（排除仅用于高危经皮冠状动脉介入治疗的情况）接受Impella支持并存活至ICU出院的成年患者，构成了研究队列（n=42）。然后，他们采用了一种名为“简单GDMT评分”的工具来量化GDMT的实施强度，该评分基于四种核心药物（肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）、β-受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）和钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂）的处方情况和剂量进行综合计算。利用受试者工作特征（ROC）曲线分析，他们确定了ICU出院时GDMT评分的最佳截断值（≥4），并据此将患者分为高分组和低分组。最后，通过Kaplan-Meier生存分析和log-rank检验，比较了两组患者6个月主要复合终点（全因死亡率或因心力衰竭再入院）的差异，并分析了出院时的GDMT评分等次要终点。

患者人群与分组

研究期间共有58例患者因心源性休克接受Impella支持，在排除4例用于高危经皮冠状动脉介入治疗和12例ICU内死亡的患者后，最终42例患者纳入分析。

ROC曲线分析确定ICU出院时GDMT评分≥4是预测出院时达到预后相关评分≥5的最佳截断值。据此，24例患者归入高分组（评分≥4），18例患者归入低分组（评分<4）。

基线特征

两组患者在年龄、疾病严重程度评分（如SOFA评分、APACHE II评分）以及ICU和住院时间等方面基本相似。然而，高分组患者合并糖尿病和接受心脏手术的比例显著更高，且两组患者在参与医院间的分布也存在显著差异。

主要和次要结局

对主要结局的分析显示，高分组（ICU出院时GDMT评分≥4）患者的6个月无事件生存率显著优于低分组。

在次要结局方面，高分组患者在出院时达到了显著更高的GDMT评分中位数（8.0 vs. 2.0），并且有显著更高比例的患者（83.3% vs. 27.8%）达到了预后意义重大的评分≥5的目标。

探索性分析

作为探索性分析，研究人员发现，在更早的时间点（Impella撤除时）的GDMT评分与6个月结局无显著关联。此外，根据心源性休克病因（缺血性 vs. 非缺血性）进行的亚组分析提示，高分GDMT的获益趋势在两个亚组中是一致的，未观察到显著的交互作用。

研究结论与意义

本研究的主要发现是，在心源性休克幸存者的ICU稳定期早期启动GDMT，与改善的6个月预后存在强劲关联。研究结果指出了一个关键的治疗窗口期：获益与ICU出院时GDMT优化至评分≥4相关，而与更早的Impella撤除时启动无关。这表明，在初始血流动力学稳定后、ICU出院前的这段时间内，集中启动GDMT是决定中期临床恢复的关键，而非一味推迟到ICU之后。这挑战了要么在极不稳定时紧急用药、要么等到完全稳定后才开始的传统观念。

这项研究为ICU医生和心力衰竭管理团队提供了一个直接且可操作的见解：对于经过初步稳定后的心源性休克幸存者，应考虑从“等待完全稳定”的模糊策略，转向一个明确的、目标导向的策略，即在撤除高级生命支持后、ICU出院前的阶段，以量化评分（如目标≥4）为指导，积极而审慎地启动GDMT。这种方法将焦点从争论“优先使用哪类药物”转移到更实用的“如何安全地增加任何合适的药物以提高总分”上，可能有助于实现更高的整体GDMT达标率。当然，启动药物的决策必须个体化，权衡获益与低血压、心动过缓等风险。

尽管本研究存在回顾性设计、样本量有限等局限性，使其结论更多是假设生成性质，但它为在心源性休克这一高危人群中早期、目标导向地实施GDMT提供了重要的初步证据。研究结果强调了ICU阶段在心源性休克患者长期管理中的关键作用，为未来开展前瞻性临床试验验证这一策略奠定了理论基础，有望最终改善这类患者的预后。