肿瘤样脱髓鞘病变：一例活检确诊病例及诊疗策略分析

《BMC Neurology》：Tumefactive demyelinating lesions: a case report and literature review

本刊推荐：针对肿瘤样多发性硬化(TMS)易误诊为脑肿瘤的难题，Jaki等通过一例病程长达12年的疑难病例，系统探讨了整合多模态MRI（包括DWI、MRS、PWI）、脑活检及血浆交换(PLEX)的诊疗路径。研究证实对于糖皮质激素耐药的患者，早期组织病理学确诊联合免疫吸附治疗可显著改善预后，为资源有限地区鉴别肿瘤样脱髓鞘病变提供了临床范式。

　　

当一位46岁女性因突发左侧肢体瘫痪与言语障碍被送入医院时，颅脑磁共振成像(MRI)上那个直径超过8厘米的巨大占位性病变，让诊疗团队瞬间绷紧了神经。这个伴有明显占位效应和异常强化的病灶，无论从哪个角度看都像极了高级别胶质瘤——一种恶性脑肿瘤。但蹊跷的是，这位患者有着长达12年的特殊病史：她曾两次罹患视神经炎，但多次脑部MRI和脑脊液检查却始终未见典型的多发性硬化(MS)证据。这场持续十余年的诊断迷局，将医学界罕见且最易误诊的神经系统疾病——肿瘤样多发性硬化(Tumefactive Multiple Sclerosis, TMS)，推到了聚光灯下。

TMS是多发性硬化的一种特殊变异型，其核心特征在于形成直径超过2厘米的巨大脱髓鞘病灶，这些病灶不仅会产生肿瘤般的占位效应，还经常伴随水肿和异常对比增强，在影像学上与脑肿瘤、脓肿或血管性病变几乎难以区分。据统计，TMS在MS患者中仅占0.1%-0.3%，但其诊断复杂性却远超常规MS。由于临床表现多变、实验室检查缺乏特异性标志物，相当比例的TMS患者最初被误诊为脑肿瘤，甚至接受了不必要的手术干预。特别是在医疗资源有限的地区，缺乏高级神经影像学技术和神经免疫学检测能力，进一步加剧了诊断困境。

面对这一挑战，Jaki等人在《BMC Neurology》上报道了这例极具教学意义的病例，并通过系统的文献回顾，深入剖析了TMS的诊疗策略。患者在接受大剂量静脉糖皮质激素治疗后，神经功能缺损未见改善，随访MRI反而显示病灶扩大一倍。这一“糖皮质激素耐药”现象促使医疗团队进行了立体定向脑活检，最终通过组织病理学确认了“脱髓鞘假瘤”的诊断。随后实施的血浆交换(Plasma Exchange, PLEX)治疗取得了显著效果——病灶缩小至5厘米，肢体力量和言语功能也获得部分恢复。这一成功案例不仅展示了TMS诊疗的全流程，更揭示了多学科协作在疑难神经系统疾病中的核心价值。

研究人员通过结构化文献检索策略，系统梳理了截至2025年4月前发表的TMS相关研究。检索范围覆盖PubMed、Scopus和Web of Science等主流数据库，采用“肿瘤样多发性硬化”、“脱髓鞘假瘤”、“影像学”、“活检”等关键词组合，最终纳入36篇高质量文献进行整合分析。病例数据提取重点包括影像学特征（常规MRI序列、磁共振波谱MRS、灌注加权成像PWI）、脑脊液检测指标（寡克隆带、IgG指数、水通道蛋白4抗体）、组织病理学结果及治疗反应等核心参数。

病例临床特征与演化轨迹

该患者病程呈现“双相演化”模式：前期（2013-2024年）表现为反复发作的视神经炎伴正常脑影像，后期（2025年）急性出现左侧偏瘫和构音障碍。值得注意的是，尽管患者曾有双侧视神经受累，但脑脊液寡克隆带(OCB)持续阴性、水通道蛋白4(AQP4)抗体阴性，这不符合典型MS的生物学特征。本次急性期MRI显示右额顶叶巨大病灶（图1），

其T1低信号、T2/FLAIR高信号的表现与肿瘤相似，但不完全环状强化和相对保留皮质灰质的特点暗示了炎性脱髓鞘本质。

影像学鉴别诊断的关键价值

MRI是区分TMS与肿瘤的核心工具。本病例中，磁共振波谱(MRS)显示NAA/Cr比值降低(0.72)、Cho/NAA比值升高(1.90)（图2），

这种代谢模式更支持活跃的脱髓鞘过程而非高级别胶质瘤。灌注加权成像(PWI)显示的相对脑血容量(rCBV)降低，与肿瘤性病变的血管增生特征形成鲜明对比。文献表明，动态磁敏感对比(DSC)技术测得的TMS病灶平均rCBV(2.11±1.12)显著低于高级别胶质瘤(3.77±1.65)，这一参数已成为影像鉴别的重要量化指标。

组织病理学的确诊意义

在糖皮质激素治疗无效、病灶持续扩大的情况下，脑活检提供了诊断金标准。组织学显示血管周围淋巴细胞浸润、髓鞘缺失伴相对轴索保留以及泡沫样巨噬细胞聚集——这些特征与活动性脱髓鞘高度一致，有效排除了肿瘤、感染或肉芽肿性疾病。研究表明，约30%的TMS患者因疑似恶性肿瘤而最终接受活检，凸显了病理确诊在疑难病例中的不可替代性。

阶梯式治疗策略的实践

本病例验证了TMS的标准治疗路径：初始大剂量糖皮质激素无效后，及时升级至血浆交换(PLEX)。PLEX通过清除循环中的抗体和免疫复合物，在5次治疗后即实现病灶缩小和神经功能改善（图3）。

后续采用利妥昔单抗（靶向CD20阳性B细胞）进行长期免疫调节，体现了从急性期干预到慢性期管理的全程化治疗理念。

诊断陷阱与资源差异挑战

本病例12年的诊断延迟，深刻反映了TMS的天然复杂性：影像学模仿肿瘤、脑脊液标志物阴性、治疗反应异质性等。在资源有限环境中，缺乏系列MRI随访、高级免疫学检测和快速病理支持，更易导致误诊。作者特别强调，对于年轻患者的孤立性大病灶，即使缺乏典型MS证据，也需将TMS纳入鉴别诊断范畴。

本研究通过一例病程曲折的TMS病例，系统阐述了该病的临床放射学-病理学关联特征。三大核心启示尤为突出：首先，糖皮质激素耐药型TMS应尽早考虑血浆交换，其可有效逆转脱髓鞘相关的炎症级联反应；其次，多模态MRI联合应用（特别是MRS和PWI）可显著提高无创诊断准确性，降低不必要的活检风险；最后，长达十余年的诊断延迟警示临床医生，对于既往有脱髓鞘事件（如视神经炎）的年轻患者，即使初始评估阴性，仍需长期随访监测TMS可能性。随着神经影像技术的进步和疾病修饰治疗(DMT)方案的发展，通过多学科协作构建个体化诊疗路径，必将改善TMS这一疑难疾病的长期预后。