综述：后循环缺血性卒中血运重建治疗：一项系统评价和网络Meta分析

《BMC Neurology》：Revascularization treatment for posterior circulation ischemic stroke: a systematic review and network meta-analysis

本综述通过贝叶斯网络Meta分析，系统评估了静脉溶栓（IVT）、血管内治疗（EVT）及其联合方案（EVT+IVT）对后循环缺血性卒中（PCIS）的疗效与安全性。结果表明，联合治疗在改善90天功能预后（mRS 0-2）方面可能最优（SUCRA=0.83），但单纯IVT的安全性（sICH和死亡率）表现更佳。研究为PCIS个体化治疗方案选择提供了重要循证依据。

　　

引言

缺血性卒中仍然是全球主要的健康负担，具有高死亡率和致残率的特点。后循环缺血性卒中（PCIS）是指由椎-基底动脉系统供血区发生的缺血性梗死，约占所有缺血性卒中的20-25%，年发病率约为每10万人18例。与前循环缺血性卒中（ACIS）相比，PCIS的诊断更具挑战性。

血管内治疗（EVT）在ACIS和PCIS中的价值已得到充分证实。最近的随机对照试验（RCT）强调了溶栓治疗在急性缺血性卒中管理中的显著益处，这引发了静脉溶栓（IVT）可能在PCIS治疗中同样发挥积极作用的假设。欧洲卒中组织（ESO）指南建议，IVT对基底动脉闭塞（BAO）患者具有有益效果，因此推荐IVT联合EVT。然而，先前的研究主要集中在BAO上，针对PCIS的具体证据仍然有限。为填补这一空白，本研究进行了系统评价和网络Meta分析，比较IVT单独治疗、EVT单独治疗以及EVT联合IVT治疗PCIS的功能和安全性结局。本研究是首个探讨这三种方案在PCIS管理中作用的网络Meta分析。

方法

本研究遵循系统评价和Meta分析优先报告条目（PRISMA）和Cochrane指南进行。研究方案已在PROSPERO注册（编号CRD42024556193）。

检索策略与纳入标准

研究者系统检索了PubMed、EMBASE和Cochrane图书馆，时间从建库至2025年2月，查找与PCIS管理相关的主题词和自由词。患者被分为三组：（1）IVT组：患者接受最佳药物治疗，必要时可使用IVT；（2）EVT组：患者接受血管内治疗，包括血栓切除术、球囊、支架等，但未接受IVT治疗；（3）EVT+IVT组：患者在接受血管内血栓切除术的同时，联合使用了静脉溶栓（在手术前或手术后根据临床指示给药）。最终纳入了24项非随机对照研究和5项RCT，共包含18,215名PCIS患者。

数据提取与结局指标

主要疗效结局是90天改良Rankin量表（mRS）评分0-2分。主要安全性结局是90天症状性颅内出血（sICH）和死亡率。次要结局包括90天mRS 0-1、mRS 0-3以及成功再灌注状态（定义为改良脑梗死溶栓（mTICI）分级2b/3级）。

质量评估与统计分析

采用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）、非随机干预研究偏倚风险工具（ROBINS-I）和RoB 2.0工具评估纳入研究的质量。使用推荐分级的评估、制定与评价（GRADE）方法评估证据质量。主要采用基于贝叶斯方法的随机效应网络Meta分析（NMA）来评估和排序不同治疗方案的疗效和安全性。通过累积排名曲线下面积（SUCRA）和最佳治疗概率（ProBest）来呈现排序结果。采用Meta回归探讨异质性来源。

结果

纳入研究与患者特征

最终纳入29项研究（2013-2025年），包括18,215名患者（IVT组9826人，EVT组1115人，EVT+IVT组7274人）。8项研究报告了大脑后动脉（PCA）卒中结果，17项报告了基底动脉（BA）卒中结果。大多数研究的随访期为90天。

整体PCIS患者的网络Meta分析结果

主要疗效结局：mRS 0-2

虽然IVT vs. EVT、IVT vs. EVT+IVT、EVT vs. EVT+IVT之间的直接比较均未发现显著差异，但NMA排序提示EVT+IVT可能是最佳治疗选择，其SUCRA值（0.83）和ProBest值（0.69）均最高。

主要安全性结局：sICH和死亡率

在sICH和死亡率方面，三组间均无显著差异。但NMA排序表明，单纯IVT治疗在安全性方面可能最佳（sICH和死亡率的SUCRA值均为0.83）。

次要结局

对于mRS 0-1，EVT+IVT显著优于单纯IVT（OR=0.70, 95%CI 0.50-0.95），且NMA排序支持EVT+IVT最佳。对于mRS 0-3，组间无显著差异，但NMA仍预测EVT+IVT可能最佳。联合治疗并未显著影响成功再灌注率（mTICI 2b/3）的达成。

EVT与EVT+IVT的率值结果比较

单独分析显示，EVT+IVT组在mRS 0-1、mRS 0-2和mRS 0-3的达成率上均高于EVT组。两组在成功再灌注（mTICI2b/3）和sICH发生率上相当，但EVT+IVT组的死亡率低于EVT组（23.6% vs. 35.4%）。

大血管闭塞（LVO）患者队列的分析结果

主要疗效结局：mRS 0-2

在队列研究中，EVT+IVT在改善mRS 0-2方面显著优于单纯IVT。NMA排序同样支持EVT+IVT是LVO患者的最佳选择（SUCRA=0.77）。

安全性结局

EVT+IVT增加了90天死亡率风险（与IVT相比，OR=0.51, 95%CI 0.32-0.81）。NMA排序提示单纯IVT在安全性方面最佳。

LVO患者RCT的分析结果

主要疗效结局：mRS 0-2

在RCT环境中，虽然组间直接比较无显著差异，但NMA排序再次表明EVT+IVT可能是最佳治疗（SUCRA=0.83, ProBest=0.67）。

安全性结局

与单纯IVT相比，EVT+IVT显著增加了sICH风险（OR=0.07, 95%CI 0.01-0.36）。对于死亡率，NMA排序提示EVT+IVT可能最佳。

GRADE证据质量评估

对RCT的NMA结果进行GRADE评估显示，6个比较的证据质量为“低”，2个为“中”，2个为“高”。

Meta回归与异质性

Meta回归分析表明，发表年份和病变解剖位置（如BAO与PCA）可能是异质性的潜在来源。然而，在调整这些协变量后，SUCRA和ProBest的排序并未发生明显改变，表明这些因素并未显著改变整体治疗效果。

讨论

本研究发现，在PCIS治疗中，额外增加IVT可以改善患者的功能预后（90天mRS评分）。此外，额外IVT并不影响再灌注成功率。然而，额外IVT可能会增加不良事件（如sICH和死亡率）的风险。

静脉阿替普酶通过结合血栓中的纤维蛋白，将纤维蛋白原转化为纤溶酶而发挥治疗作用。纤溶酶降解纤维蛋白为纤维降解产物，导致血栓溶解和前向血流的恢复。在后循环，这种机制尤其具有时间紧迫性，因为相对较低的侧支循环密度和脑干的高代谢需求意味着即使是短暂的延迟也会导致不可逆神经元损伤的指数级增长。IVT桥接EVT利用药理溶栓实现部分再灌注并预防远端栓塞，同时机械血栓切除术完成血栓清除。桥接治疗获得了更高的完全再通率和改善的90天mRS，但必须注意sICH和系统性出血的风险。

本研究的结果与之前的Meta分析一致。与先前研究相比，本Meta分析的优势在于进行了NMA来比较IVT、EVT和EVT+IVT在PCIS患者中的相对疗效和安全性。分析表明，与EVT单独和EVT+IVT相比，单纯IVT似乎与较低的sICH风险相关。因此，对于已经存在高脑出血风险的患者，应谨慎采用桥接治疗。

局限性

本研究存在一些局限性。首先，EVT+IVT组的定义包含了在EVT前后接受IVT的患者，这虽然保留了证据并扩大了样本量，但也增加了研究的异质性。其次，分析未包含其他类型的PCIS（如椎动脉闭塞）。第三，各研究对sICH的定义不尽相同，这可能是本研究异质性较高的一个原因。第四，未邀请专家或图书馆员协助制定或完善检索策略。第五，患者的异质性（如年龄、性别、梗死病因、既往抗凝或抗血小板药物使用史、既往卒中史）可能影响合并结果。

结论

对于PCIS患者，与单独EVT或单独IVT相比，联合治疗（EVT+IVT）改善了功能预后（mRS评分）。在进行EVT时，应充分考虑合适的溶栓治疗。然而，仍需进一步研究来阐明额外IVT对PCIS患者的潜在益处和局限性。