单周期双胚胎移植后右侧子宫角序贯性肌壁间妊娠：病例报告与诊疗策略分析

《BMC Pregnancy and Childbirth》：Sequential intramural pregnancies in the right uterine cornu after the transfer of two embryos in a single cycle: a case report and literature review

本推荐语由编辑撰写：为解决肌壁间妊娠(IMP)这一罕见且危重的异位妊娠类型临床诊断困难、易致子宫破裂大出血等问题，研究人员开展了单周期双胚胎移植(IVF-ET)后右侧子宫角序贯性肌壁间妊娠的病例研究。通过联合超声、MRI及腹腔镜/宫腔镜技术，首次报道了同一周期双胚胎分别植入子宫角肌层不同位置的罕见病例，证实了早期多模态影像学评估与个体化手术对保留生育功能的关键意义，为ART后复杂异位妊娠的诊疗提供了重要临床范式。

　　

在辅助生殖技术(ART)日益普及的今天，异位妊娠作为其严重并发症始终是临床面临的挑战。其中肌壁间妊娠(IMP)作为最为罕见的异位妊娠类型之一，发生率仅约1/30,000，却因其非特异性临床表现和潜在致命风险——子宫破裂大出血，成为妇产科医生最不愿遇到的“隐形炸弹”。传统认知中，IMP多与子宫手术史、内膜损伤等因素相关，但随着体外受精-胚胎移植(IVF-ET)技术的广泛应用，胚胎异常植入肌层的机制亟待重新审视。

近日发表于《BMC Pregnancy and Childbirth》的一项病例研究，由电子科技大学医学院附属成都市妇女儿童中心医院团队呈现，首次披露了单周期双胚胎移植后右侧子宫角发生序贯性肌壁间妊娠的罕见案例。该病例不仅挑战了现有对IMP发病机制的认知，更通过多学科协作的诊疗过程，为ART后复杂异位妊娠的早期识别与干预提供了范本。

为深入探究这一特殊病例，研究团队整合了多模态诊断技术：通过系列血清人绒毛膜促性腺激素(HCG)监测揭示妊娠状态异常，利用阴道超声捕捉肌层内孕囊与子宫腔的解剖关系，采用磁共振成像(MRI)精确评估病灶与肌壁的立体关系，最终通过腹腔镜与宫腔镜联合手术实现诊断与治疗同步完成。尤其值得注意的是，病例中两名胚胎虽同期移植，却在不同时间点分别于子宫角肌层不同位置形成独立妊娠灶，这种“显性病灶掩盖隐性病灶”的现象为临床随访策略敲响警钟。

病例特点与诊疗历程

患者为37岁原发性不孕女性，因双侧输卵管近端梗阻接受IVF-ET治疗。移植两枚新鲜胚胎5天后突发腹痛，首次腹腔镜探查发现子宫右角下方1.5cm紫蓝色结节破裂出血，确诊为IMP并行病灶切除。术后HCG水平下降不佳，经超声与MRI复查发现右宫角前壁新发病灶，二次手术证实为独立于首次病灶的肌壁间妊娠。术中可见孕囊完全嵌顿于肌层，与宫腔及输卵管无连通，病理检查可见绒毛组织被肌层包绕。

影像学诊断的关键价值

研究强调了超声“间质线征”的鉴别意义：输卵管间质部妊娠会中断间质线，而肌壁间妊娠仅推移间质线但保持其连续性。MRI在显示孕囊与肌层三维关系方面更具优势，本病例中MRI清晰显示右宫角肌层内囊性病灶伴不均匀强化，为术前精准定位提供依据。

治疗策略的个体化选择

针对肌层浸润深度与生育需求，团队采取分阶段手术策略：首次急诊腹腔镜针对破裂病灶行止血切除，二次手术则在严密监测下择期进行，术中注射垂体后叶素减少出血，使用超声刀精确切除病灶并连续缝合，成功保留子宫完整性。术后HCG水平在16天内由1008.3 IU/L降至6.8 IU/L，证实治疗彻底性。

讨论与启示

本案例揭示了ART后IMP的多元成因：胚胎移植操作（移植深度、注液压力）、内膜-肌层界面微损伤、胚胎自身侵袭性增强等可能共同导致异常植入。特别值得注意的是，两处IMP分别位于子宫右角前壁与后壁，提示移植胚胎可能在肌层内发生迁移，这对传统“静态植入”理论提出新思考。

该研究的临床意义在于构建了IMP的预警-诊断-干预链条：首先强调对ART术后HCG水平异常变化的持续监测，其次建立超声/MRI影像学鉴别标准（特别是与间质部妊娠的区分），最后提出基于病灶特点的分层治疗策略（药物保守/腔镜手术/介入治疗）。对于生殖医学工作者，该案例警示需优化胚胎移植技术，避免过度深部移植或高压注液；对于影像科医生，需提高对肌层内微小妊娠灶的识别敏感度。

研究结论指出，肌壁间妊娠虽罕见，但其潜在危险要求临床医生具备“侦探式”思维。通过本案例积累的多学科协作经验，特别是对序贯性病灶的成功管理，不仅为类似复杂病例提供诊疗蓝本，更推动ART技术向更安全、更精准的方向发展。未来需进一步探索胚胎-内膜同步化、移植动力学等机制，从根本上预防异常植入的发生。