立体定向毁损术联合长期利培酮维持治疗：挽救伴精神病性症状重度抑郁发作患者生命的新策略

《BMC Psychiatry》：Stereotactic lesioning combined with long-term Risperidone maintenance for life-threatening refractory suicidal command hallucinations in major depressive episode with psychotic features: a case report

本刊推荐：针对药物治疗和电休克治疗（ECT）无效的、伴精神病性症状的重度抑郁发作（MDE with psychotic features）患者的致命性自杀命令性幻听，研究人员探讨了立体定向毁损术（Stereotactic lesioning）联合长期利培酮（Risperidone）维持治疗的疗效。结果表明，该“手术+长期药物”范式可快速缓解症状并实现长期稳定，为处理此类高风险、难治性病例提供了关键干预思路，强调术后长期抗精神病药维持对巩固手术获益至关重要。

　　

在精神医学领域，伴精神病性症状的重度抑郁发作（Major Depressive Episode with Psychotic Features）是一种尤为严重的疾病亚型，约20-30%的重度抑郁障碍患者受其影响。这类患者不仅承受着深重的抑郁情绪，还饱受妄想、幻听等精神病性症状的折磨。其中，自杀命令性幻听（Suicidal Command Hallucinations）因其与抑郁认知（如“因无价值感而应受惩罚”）紧密交织，具有极高的危险性，其导致的死亡风险是非精神病性抑郁的4.2倍。当患者对包括第二代抗精神病药、情绪稳定剂乃至电休克治疗（Electroconvulsive Therapy, ECT）在内的常规治疗均无反应时，便构成了危及生命的治疗难治性（Refractory）状态，临床处理极为棘手，医生往往面临无计可施的困境。

正是在这一严峻背景下，发表于《BMC Psychiatry》的一项病例报告，为拯救此类濒危患者带来了新的希望。该研究报道了一例20岁女性患者，其患有伴精神病性症状的重度抑郁发作，并出现每日10-12次、危及生命的难治性自杀命令性幻听，尽管经历了阿立哌唑（Aripiprazole）、奥氮平（Olanzapine）、利培酮（Risperidone）三种抗精神病药以及12次ECT治疗，症状依然顽固，一周内出现4次自杀行为。在常规手段尽数失效后，医疗团队采取了立体定向双侧前肢内囊及扣带回毁损术（Stereotactic Lesioning of Anterior Limb of Internal Capsule and Cingulate Gyrus, SALIC-CG），并术后长期维持利培酮治疗。结果令人振奋：术后一周患者症状即获显著缓解，蒙哥马利-阿斯伯格抑郁量表（Montgomery-?sberg Depression Rating Scale, MADRS）评分从30降至7，霍夫曼幻听量表（Hoffman Hallucination Scale）评分从25降至0。尤为关键的是，术后一个月因自行停用抗精神病药导致症状复发，但在重新启用利培酮后症状再次迅速得到控制，并在6个月随访时保持稳定缓解状态。这一案例初步证实了“手术+长期药物治疗”范式对于处理极高风险、难治性病例的有效性和必要性。

为开展此项研究，作者团队主要应用了几项关键技术。首先是基于弥散张量成像（Diffusion Tensor Imaging, DTI）导航的立体定向神经外科手术技术，精确定位并毁损了与前肢内囊（Anterior Limb of Internal Capsule, ALIC）和扣带回（Cingulate Gyrus, CG）相关的神经环路。其次，采用了标准化的精神科评估工具，如MADRS和Hoffman量表，对治疗前后及随访期的核心指标进行量化评估。此外，研究中涉及了长期的药物维持治疗策略（利培酮口服溶液及后续的长效针剂）和定期的临床随访监测，以评估治疗的长期效果和稳定性。病例来源为武汉大学人民医院精神科收治的单一患者。

病例 presentation

患者为20岁女性，因情绪低落、幻听伴自杀行为入院，诊断为伴精神病性症状的重度抑郁发作。入院评估显示MADRS评分35，Hoffman评分26。病史显示其对多种抗精神病药（阿立哌唑、奥氮平）疗效不佳，利培酮曾带来部分改善但停药后症状反复。本次入院后，经利培酮口服溶液、丙戊酸镁及12次ECT强化治疗，症状仍无显著改善（MADRS从35降至30，自杀风险持续），遂被视为难治性病例。鉴于病情的危急性和家属的担忧，在获得知情同意后，患者接受了SALIC-CG手术。术前颅脑磁共振成像（MRI）未显示结构性异常。

手术过程顺利，术后影像学检查确认了预期的毁损灶。

患者术后仅出现轻微头痛和短暂尿频，无严重并发症。术后一周，幻听基本消失，情绪稳定，无自杀意念或行为，遂出院。术后一月随访时，幻听复发但无自伤行为，重新给予利培酮治疗并后续换用长效针剂。术后六个月随访显示，患者整体改善显著，情绪稳定，幻听及负面行为消失，社会功能恢复（从事兼职工作，恢复家庭及朋友互动），且无认知功能下降。

讨论

本案例所观察到的自杀命令性幻听，与精神分裂症中的命令性幻听不同，其与抑郁认知深度融合，增强了幻听的强迫性，直接导致了患者高频度的幻听和自杀企图。立体定向毁损术后症状的快速缓解，为前额叶-边缘系统神经环路（Fronto-limbic circuits）功能失调在伴精神病性症状重度抑郁发作中的作用提供了有力证据。扣带回与冲动性自杀行为相关，而前肢内囊则与 prefrontal 调控区和边缘系统情绪中枢之间的通讯紊乱有关。手术通过中断病理性信号在这些异常环路中的传播，可能同时缓解了精神病性症状和自杀冲动。

术后抗精神病药停药与症状复发之间存在明确的时序关系，这一发现尤为突出。这表明手术调节但并未永久性地正常化神经功能。利培酮作为多巴胺D₂和5-羟色胺2A（5-HT_2A）受体拮抗剂，其D₂阻断作用可能抑制了产生幻听的边缘系统过度活跃，而5-HT_2A拮抗作用则可能恢复了前额叶对冲动欲望的控制能力。这与其他数据显示术后抗精神病药停药有76%的复发率一致，强调维持治疗并非可选的辅助手段，而是保护手术获益的必要组成部分。

对于临床实践，本案例明确了手术干预的边界。立体定向毁损术应仅考虑用于真正难治性的、危及生命的自杀命令性幻听患者，其定义是对≥3种不同药理类别的抗精神病药（在最大耐受剂量下治疗≥6周）和≥12次ECT治疗均无效。此严格标准确保手术仅在所有常规选择都已用尽的情况下使用，以最小化不必要风险。同时，应与结构化的随访监测（前6个月每月评估，之后每季度评估，至少持续12个月）相结合，以及早发现复发迹象。

本案例也凸显了“手术+长期药物治疗”范式的创新潜力。手术提供对病理环路的急性中断以遏制迫在眉睫的危险，而药物治疗则对残余的神经活动提供慢性稳定，从而解决任一方法单独使用的局限性（如手术无法永久正常化环路，药物治疗在急性难治性病例中的失败）。对于伴精神病性症状的重度抑郁发作，这种协同作用可能尤为关键：抗精神病药不仅能预防精神病性复发，还能维持前额叶-边缘系统平衡以抵御抑郁复发。

结论

该病例报告提供了初步证据，表明立体定向毁损术可能是缓解伴精神病性症状重度抑郁发作患者症状，特别是对那些所有常规治疗均无效的顽固性自杀命令性幻听患者的关键干预措施。更重要的是，它强调术后长期抗精神病药维持治疗不仅仅是辅助性的，而且对于维持手术获益至关重要，从而确立了“手术+长期药物治疗”的范式，对管理高风险难治性病例具有直接意义。尽管存在单病例报告的局限性，但本研究为处理这类极具挑战性的临床情况提供了重要的路线图，提示针对特定神经环路的精确干预联合长期的神经化学稳定，可能是未来攻克部分极端难治性精神疾病的有希望方向。