柔性输尿管镜联合腹腔镜治疗输尿管狭窄：提升手术精准度的创新术式

《BMC Urology》：Enhancing surgical outcomes in ureteral stricture treatment: a combined approach using flexible ureteroscopy and laparoscopy

本研究针对输尿管狭窄手术中精确定位难、传统刚性输尿管镜存在体位限制等问题，开发了柔性输尿管镜联合腹腔镜的输尿管吻合术。通过对12例上段输尿管狭窄患者（狭窄长度8-23 mm）的回顾性分析，证实该术式可实现术中实时透光定位（中位操作时间175分钟），术后所有患者均实现生化（SCr恢复正常）和影像学（尿路造影通畅）恢复（中位随访10个月）。该技术为微创输尿管重建提供了更安全、高效的新选择。

　　

输尿管狭窄正成为泌尿外科临床实践中日益常见的疾病。随着激光碎石技术的广泛应用和妇科肿瘤发病率的上升，医源性输尿管狭窄的发生率逐年攀升。当输尿管管腔发生全周或部分狭窄时，即便管腔连续性未中断，仍会导致患侧上尿路不同程度梗阻，严重时可造成肾功能损害。因此，输尿管狭窄需要及时干预治疗。

目前，输尿管狭窄的治疗主要依赖手术方式，而治疗方案的选择关键取决于狭窄段的长度。对于长度小于2厘米的狭窄，输尿管端端吻合术被广泛认为是外科治疗的最佳选择。然而，手术成功的关键在于精确切除狭窄段的同时最大限度保留健康输尿管。传统方法主要依赖术前影像学检查和术中医生的主观评估来确定狭窄边界，这种方法存在一定的不准确性，可能导致过度切除或切除不彻底。若切除超过3厘米，输尿管张力增高会显著增加吻合口漏和愈合不良的风险。

为解决这一临床难题，上海交通大学医学院附属第九人民医院泌尿外科团队在《BMC Urology》上发表了一项创新性研究，提出将柔性输尿管镜与腹腔镜技术相结合的新型手术方案。该研究回顾性分析了2023年7月至2024年8月期间接受该术式的12例患者（7男5女，中位年龄50岁）的临床数据，所有狭窄均位于上段输尿管（长度8-23毫米）。

为开展此项研究，研究人员采用了几个关键技术方法：采用侧卧位联合柔性输尿管镜替代传统的"跑步体位"刚性输尿管镜，解决了手术空间冲突问题；通过留置输尿管镜鞘（外径/内径：12 Fr/10 Fr）实现多次腔内验证而不损伤输尿管；利用实时透光引导技术精确定位狭窄段；对≤3厘米的上段输尿管狭窄进行腹腔镜下切除后行端端吻合（直接对位吻合或斜形吻合）；术后通过肾造瘘管进行顺行尿路造影评估吻合口通畅性。

研究结果

患者特征与术前评估

研究纳入的12例患者中，8例有多次经尿道输尿管镜激光碎石史。所有患者术前均通过CT尿路成像确定狭窄段的长度、位置和程度，并通过静脉肾盂造影和血清肌酐检测评估肾功能。4例狭窄位于左侧，8例位于右侧，狭窄长度中位值为15毫米。

手术结果

所有手术均顺利完成，无中转开放手术或二次手术病例。中位手术时间为175分钟（范围130-225），中位术中出血量为22.5毫升（范围20-50）。柔性输尿管镜中位插入次数为6次（范围5-7），未出现输尿管损伤。中位住院时间为5.5天（范围3-9），除1例患者出现短暂发热外，无其他严重并发症。

术后恢复与随访

术后随访5-18个月（中位10个月），所有患者肾积水和近端输尿管扩张均消失或改善，无输尿管狭窄复发。生化指标显示血清肌酐恢复正常，影像学检查证实输尿管通畅。肾小球滤过率由术前中位值22.94 mL/min提升至术后39.61 mL/min，肾功能明显改善。

讨论与结论

该研究通过对比刚性输尿管镜与柔性输尿管镜在输尿管吻合术中的应用，发现柔性输尿管镜具有多重优势：首先，侧卧位避免了"跑步体位"对手术空间的占用，为腹腔镜操作或机器人手术臂提供了更充裕的操作空间；其次，输尿管镜鞘的使用保护了输尿管壁免受多次插入的摩擦损伤，显著降低了医源性输尿管损伤风险；第三，输尿管镜鞘便于快速插入和取出柔性输尿管镜，提高了手术效率；最后，通过输尿管镜鞘逆行放置双J管比腹腔镜下顺行放置更为简便高效。

研究团队指出，手术成功的三个关键环节在于：精确的狭窄段定位降低了术后输尿管吻合张力；无张力全层吻合输尿管段；充分利用柔性输尿管镜验证狭窄段是否完全切除及吻合口是否达标。与既往报道的吲哚菁绿荧光引导定位技术相比，输尿管镜透光定位更为直观直接，且无需特殊设备，避免了可能的过敏反应风险。

尽管该研究初步证实了柔性输尿管镜联合腹腔镜治疗输尿管狭窄的安全性和有效性，但作者也指出研究存在随访时间较短、回顾性设计等局限性。未来需要扩大样本量、延长随访期并进行多中心临床试验，进一步验证该技术的长期疗效。

该研究创新性地将柔性输尿管镜与腹腔镜技术相结合，为输尿管狭窄的微创治疗提供了新思路。通过优化手术体位、引入输尿管镜鞘保护和实时透光定位等技术细节，有效解决了传统术式的操作局限性和损伤风险，代表了微创输尿管重建领域的重要进展。随着技术不断完善和临床验证，这一联合术式有望成为治疗上段输尿管狭窄的新标准。