杂交微创手术在高危难治性室性心动过速患者中的应用：左心室辅助装置植入联合导管消融的单阶段治疗策略

《Journal of Cardiothoracic Surgery》：Hybrid catheter ablation and minimally invasive LVAD implantation in a high-risk patient with refractory ventricular tachycardia

本刊推荐：针对伴有术前频发室性心律失常(VAs)的终末期心衰患者左心室辅助装置(LVAD)植入适应证争议，研究者开展了一项单阶段杂交微创手术主题研究，通过联合VT射频消融(RFA)、房间隔缺损(ASD)封堵及微创左外侧LVAD植入，使高危难治性VT患者术后血流动力学稳定，15个月随访无持续性VT发作，为存在移植困难的难治性心律失常患者提供了目的地或桥接治疗新策略。

　　

对于终末期心力衰竭患者而言，左心室辅助装置（LVAD）已成为一种关键的治疗选择，尤其在心源短缺的现状下，其年植入量在美国已达近3000例。虽然心脏移植仍是金标准，但LVAD具有不依赖供体、避免免疫抑制治疗以及微创化潜力等独特优势。然而，对于术前存在频发室性心律失常（VAs）的患者，LVAD植入的适宜性仍存争议。尽管LVAD可通过左心室减容作用缓解VAs，但术后VAs复发仍是导致桥接移植策略中LVAD失败的重要原因，特别是在高风险（INTERMACS分级1-2级）且存在难治性VAs和供心获取受限的患者中，LVAD或许是更值得考虑的选择。

在此背景下，研究人员报道了一例59岁女性肥厚型非梗阻性心肌病伴终末期心衰患者，其出现药物及电复律难治的反复室性心动过速（VT）。由于血流动力学不稳定、面板反应性抗体-1（PRA-1）低度致敏（3.6%）以及供体资源有限，心脏移植面临困难。经多学科团队讨论后，决定采用单阶段杂交微创策略，即联合进行VT射频消融（RFA）、房间隔缺损（ASD）封堵以及微创左外侧LVAD植入。该研究旨在探索一种能够有效降低术后VAs发生、并为高危患者提供目的地或桥接治疗可行性的新型治疗方案，相关成果发表于《Journal of Cardiothoracic Surgery》。

为开展此项研究，作者主要应用了以下关键技术方法：首先，在CARTO三维标测系统引导下经股静脉途径行VT射频消融，针对左心室间隔和心尖部的低电压区及碎裂电位进行消融；其次，采用18-24 mm ASD封堵器闭合因房间隔穿刺可能导致的右向左分流；最后，通过左第五肋间切口行左心室心尖部流入泵植入，并经右第二肋间切口将流出道人工血管吻合至升主动脉，完成微创LVAD（CH-VAD, BrioHealth Technologies Suzhou）植入。患者术后转入ICU监护，并接受血流动力学及LVAD功能监测。

病例展示

患者为59岁女性，十年肥厚型非梗阻性心肌病史，近期因胸痛、呼吸困难加重，心电图显示病理性Q波及ST段抬高，超声心动图提示左心室射血分数（EF）严重下降至25%，伴中度二尖瓣反流。冠脉造影示左前降支狭窄30%。一月后因单形性VT反复发作，虽经电复律及胺碘酮等药物治疗仍无法控制，转入本院后病情急剧恶化，需机械通气及血管活性药物支持。血流动力学监测显示心输出量（CO）仅为3.5 L/min/m2，肺血管阻力（PVR）为194 dynes·s/cm⁵。多学科评估后，因移植禁忌决定行杂交手术。

手术过程

全麻下先行VT射频消融，于左心室间隔及心尖部低电压区设置功率40W进行消融，术后未能诱发VT。随后置入ASD封堵器。继之经左第五肋间切口暴露心尖，植入LVAD流入泵；经右第二肋间切口将流出道人工血管吻合至升主动脉。术中LVAD流量稳定在3.5 L/min（转速2700 rpm），术后转入ICU，血管活性药物逐渐减量。

术后结果

患者术后第2天拔管，第4天出现VT复发，经胺碘酮静推后终止，未再发作。术后第6天转普通病房，第21天出院。1个月后超声显示LVAD辅助下心功能稳定；4个月后24小时动态心电图提示12700次室性早搏无持续性VT；15个月随访时生活质量显著改善，无持续性VT发作，心功能稳定。

讨论与结论

LVAD术后VAs发生率达20-50%，其机制涉及持续流灌注、原有心肌基质、装置机械刺激等多因素。术前VAs被视为最强预测因子。当前管理策略包括药物（如β阻滞剂）、装置参数调整及导管消融。导管消融虽短期成功率约80%，但复发率高（15%-86%），且术后消融面临电磁干扰、泵血栓、入路限制等挑战。同期LVAD植入与消融可能降低术后心律失常负荷。微创LVAD入路（左前外侧开胸、右前开胸或部分胸骨切开）可减少手术创伤、感染、出血，并简化后续移植。

本案例成功实施了单阶段杂交微创治疗，预防性消融基于心电图分析及病情危急程度，ASD封堵避免了间隔穿刺后分流，微创LVAD植入减少了创伤。15个月随访证实患者生活质量提升，证明了该策略对伴有难治性心律失常及移植困难高危患者的程序有效性。这一杂交微创方法作为目的地或桥接治疗展现了可行性，但其长期结局仍需进一步评估。