智齿放线菌病致多颅神经炎引发神经营养性角膜病变一例：首例报道与治疗启示

《Journal of Medical Case Reports》：Polyneuritis cranialis following actinomycosis of a wisdom tooth: a case report

本刊推荐：研究人员针对一例罕见的由智齿放线菌病引起的多颅神经炎（polyneuritis cranialis）导致的神经性角膜病变（NK）合并暴露性角膜病变（EK）病例开展研究。通过CT和MRI明确病因后，采用全身抗生素治疗感染，并在保守治疗失败后成功实施穿透性角膜移植术联合羊膜移植。此为首例报道放线菌病引起多颅神经麻痹并需眼科干预的病例，强调了多学科合作在诊治复杂角膜并发症中的重要意义。

　　

在眼科和神经科的交汇处，存在着一些极为罕见却后果严重的疾病。神经营养性角膜病变（Neurotrophic Keratopathy, NK）就是其中之一，这是一种由于三叉神经功能受损导致角膜感觉减退或缺失的退行性病变，估计患病率不足万分之五。角膜失去正常感觉后，不仅泪液分泌减少，眼睑闭合反射也会消失，导致角膜上皮破损，基质层暴露在外界环境中，变得脆弱不堪，极易发生溃疡、融解，甚至穿孔。当NK与更为常见的暴露性角膜病变（Exposure Keratopathy, EK）——主要由眼睑闭合不全（lagophthalmos）引起——同时出现时，临床处理就变得异常棘手。这类复合问题往往源于颅神经麻痹，特别是三叉神经（V）和面神经（VII）的损伤。而多根颅神经同时受累（即多颅神经炎，polyneuritis cranialis）的背后原因则更为复杂，常见的有肿瘤、血管性疾病、创伤或感染等。

近期，《Journal of Medical Case Reports》报道了一个极为特殊的病例，由Anna Maria Welzel等人带来的这则案例，首次揭示了一种意想不到的感染源头——智齿的放线菌病（actinomycosis）——如何引发一连串的神经与眼科问题。一位84岁的德国女性患者，在自身免疫性肝炎需要长期服用泼尼松和硫唑嘌呤（一种免疫抑制状态）的背景下，经历了长达两年的进行性症状：先是左眼周围感觉减退（hypesthesia），随后出现复视、眼睑下垂（ptosis）、味觉减退。当她因左眼发红、视力急剧下降至眼前手动而就诊时，眼科检查发现了一系列令人担忧的体征：完全性面瘫伴上睑下垂，却又存在1-2毫米的眼睑闭合不全（lagophthalmos）；完全性眼肌麻痹（ophthalmoplegia）；瞳孔散大固定；更重要的是，角膜感觉完全消失。角膜上已然出现一个2.2 x 1.5毫米的中央溃疡，光学相干断层扫描（OCT）测量其最薄处厚度仅为379微米，预示着极高的穿孔风险。这正是NK进入最严重的第3阶段（角膜溃疡伴融解）与EK共同作用的结果。

为了挽救这名患者的眼球，医疗团队进行了一场多学科协作的诊疗接力。首先，常规的保守治疗（人工泪液、局部地塞米松、抗生素、绷带镜）未能阻止角膜继续变薄（溃疡区厚度迅速降至218微米）。面对迫在眉睫的穿孔风险，眼科团队果断采取了手术干预：成功实施了穿透性角膜移植术（Penetrating Keratoplasty）联合羊膜移植（Amniotic Membrane Transplantation）。同时，为了减轻因眼睑闭合不全造成的持续暴露，在上眼睑注射了肉毒杆菌毒素以诱导治疗性上睑下垂。术后患者角膜情况稳定，随访8个月未再出现重大问题。

然而，导致多颅神经麻痹的根本原因起初并不明朗。真正的突破来自于影像学检查。头颅计算机断层扫描（CT）发现，患者的一颗智齿周围存在炎症，累及了咀嚼肌间隙（masticator space）。

随后的磁共振成像（MRI）进一步揭示，感染已浸润至卵圆孔（foramen ovale）、圆孔（foramen rotundum）、眶尖（orbital apex）、翼腭窝（pterygopalatine fossa）和颞下窝（infratemporal fossa）等重要结构。

这些孔道正是除面神经外其他所有受累颅神经（动眼神经III、滑车神经IV、三叉神经V、展神经VI）穿行的路径，MRI上也可见这些神经的造影剂增强影。最终，通过智齿的 osteotomy （骨切开术）和病理检查，确诊了放线菌的感染。在调整免疫抑制剂用量的同时，患者接受了广谱抗生素（氨苄西林/舒巴坦、厄他培南、莫西沙星）的长期治疗。尽管感染得到控制，但已造成的神经功能缺损未能恢复。

主要技术方法

本研究的关键技术方法包括：1. 临床眼科检查（视力、裂隙灯、角膜感觉评估、OCT测量角膜厚度）；2. 影像学定位诊断（头颅CT和MRI，用于揭示感染源及其对颅神经通路的侵犯）；3. 微生物学与病理学诊断（通过手术获取智齿标本进行组织病理学检查）；4. 眼科手术治疗（穿透性角膜移植术联合羊膜移植术，以及眼睑肉毒毒素注射）。

研究结果

病例临床表现：通过详细的眼科和神经系统检查，确认患者存在多颅神经（III, IV, V, VI, VII）麻痹，导致严重的NK（第3阶段）和EK，表现为角膜溃疡和显著变薄，视力降至眼前手动。

影像学发现：CT和MRI成像明确显示感染起源于左下颌智齿，并沿解剖间隙扩散至多个颅神经穿行的关键区域（如卵圆孔、眶尖等），为解释多颅神经麻痹提供了直接的解剖学证据。

治疗与预后：在保守治疗失败后，穿透性角膜移植联合羊膜移植成功修复了角膜溃疡，避免了眼球穿孔和丧失。同时，针对感染源的抗生素治疗和针对眼睑闭合不全的肉毒毒素注射构成了综合治疗方案。角膜移植片在术后8个月内保持透明稳定，但神经功能缺损未见恢复。

结论与讨论

本病例首次报道了由智齿放线菌病引起的多颅神经炎，并进而导致需要眼科手术干预的严重神经营养性角膜病变。放线菌作为口腔正常菌群成员，在免疫抑制宿主中可引起慢性感染，其临床表现多样，常模仿其他疾病，诊断困难。本例感染从下颌智齿罕见地向上扩散至中颅底，累及多条颅神经，实属罕见。从眼科角度看，NK合并EK的治疗极具挑战性。此案例成功的关键在于多学科协作（眼科、神经放射科、相关外科等），通过影像学技术精准定位病因，并采取了阶梯式、组合式的治疗策略：先尝试保守治疗，无效后及时进行高难度角膜手术，同时处理感染源和眼睑闭合问题。它警示临床医生，对于原因不明的多颅神经麻痹伴角膜病变，应积极寻找隐匿的感染灶，特别是对于免疫抑制患者，口腔区域的慢性感染（如放线菌病）应纳入鉴别诊断。尽管神经损伤可能是不可逆的，但积极控制感染和针对角膜并发症的有效外科干预，能够挽救视力，避免眼球丧失，具有重要的临床意义。