综述：老年人群中的冠状动脉血运重建：美国心脏协会的科学声明

《Circulation》：Coronary Artery Revascularization in the Older Adult Population: A Scientific Statement From the American Heart Association

美国人口老龄化加速，65岁以上人群预计2060年占比翻倍，显著增加心血管疾病负担。老年人心血管系统呈现动脉硬化、内皮功能障碍等生理变化，叠加肥胖、糖尿病等代谢综合征，导致心肌梗死、冠心病相关死亡率居高不下。再血管化策略需整合老年医学5Ms框架（事项、药物、认知、移动性、多病共存），强调个体化决策，平衡生存获益与操作风险。研究表明，完整血管重建可降低老年ACS患者死亡及再血管化需求，但需考虑认知衰退、脆弱性等影响预后的复杂因素。多学科协作和患者意愿评估是优化治疗的关键，建议开发融合生物年龄预测、药物代谢特征和患者目标的决策模型。

　　随着全球人口老龄化趋势的加剧，美国及其他国家的老年人口正迅速增长。据美国人口普查局预测，到2060年，美国65岁及以上的人口比例将翻倍，达到总人口的23%以上。这一趋势将对医疗系统产生深远影响，尤其是心血管疾病（CVD）的治疗。心血管疾病是老年人群中最常见的健康问题之一，其发生与年龄增长密切相关。随着年龄增长，心血管系统会发生结构性和功能性变化，如动脉硬化、内源性功能障碍和血管弹性下降，这些变化显著增加了高血压、动脉粥样硬化等心血管疾病的发病率。此外，老年人还面临肥胖、糖尿病和代谢疾病等其他健康挑战，进一步增加了心血管疾病的风险。每年，超过72万人在美国经历心肌梗死（MI）或与冠状动脉疾病（CAD）相关的死亡，而老年人在这些疾病中所占比例更高。75岁及以上的老年人占所有急性冠状动脉综合征（ACS）住院患者的比例约为30%至40%，他们通常伴有复杂的冠状动脉疾病以及与老年相关的综合征，如虚弱、认知障碍和多重疾病，这使得血管重建策略更加复杂。目前，美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）关于冠状动脉血管重建的指南主要针对年轻人群，而对老年患者，尤其是那些伴有老年综合征的患者，存在显著的知识空白。因此，本科学声明强调需要采用个体化方法，综合考虑老年综合征、患者偏好、认知功能和预期寿命。本声明的主要目标包括：回顾与年龄相关的生理变化和老年综合征，提出实用且互补的血管重建策略，以及倡导以患者为中心的决策过程。

在老年人中，衰老不仅是时间的累积，还涉及生物老化。生物老化指的是细胞和组织层面的衰老过程及其病理生理基础。传统的血管重建策略通常基于年龄这一单一因素，但随着生物老化差异的发现，这种方法逐渐显现出局限性。因此，越来越多的研究开始关注生物年龄、老年综合征以及患者整体健康状况在心血管疾病管理中的作用。这些研究不仅帮助我们更好地理解老年人的生理和病理特征，还为制定个体化的治疗策略提供了依据。在心血管系统中，细胞层面的衰老过程涉及多种复杂的机制，如基因组不稳定性、端粒缩短、表观遗传学改变、蛋白质稳态丧失、自噬功能障碍、营养感应失调、线粒体功能障碍、细胞衰老、干细胞耗竭、细胞内通讯改变、慢性炎症和微生物群落失衡。这些机制相互交织，使得任何单一因素的改变都可能对其他衰老标志产生显著影响。其中，炎症在心血管老化过程中起着核心作用，尤其是在与衰老相关的慢性炎症状态中，炎症不仅影响心血管疾病的发展，还可能加重血管重建手术后的并发症。

在老年患者中，心血管疾病的临床表现往往不同于年轻患者。他们更可能表现出呼吸困难、疲劳、晕厥、意识模糊或功能下降等非典型症状，而较少出现胸痛。这些症状可能导致诊断延迟，进而影响急性冠状动脉综合征（ACS）的及时识别，尤其是在存在认知障碍或虚弱的情况下。因此，临床医生在面对老年患者时，需要保持高度的警惕性，并在出现非特异性症状时考虑早期客观检查或咨询。此外，随着生物老化过程的深入研究，识别促进长寿和加速衰老的因素变得尤为重要。例如，血管老化指数和虚弱指数等预测工具已经被开发出来，以帮助评估衰老过程和心血管风险。此外，通过追踪炎症标志物和开发炎症老化时钟，可以更精确地预测与炎症相关的CVD发病率和死亡率。

对于老年患者，药物治疗和血管重建策略需要特别考虑其生理变化。随着年龄增长，体重、肌肉和脂肪组织的变化会影响药物的吸收、药代动力学和药效学。此外，肝脏和肾脏功能的生理变化也会影响药物的代谢、生物利用度和清除率。慢性肾功能不全可能因使用传统的肾功能计算公式而被低估，这些公式通常基于年轻人群的临床数据。因此，针对老年患者的药物管理需要调整剂量、优化药物选择，并关注潜在的不良反应，如出血。同时，老年患者通常面临多重用药问题，这增加了药物不良反应、药物相互作用和药物依从性的风险。因此，临床医生应定期评估患者的用药情况，寻找停药机会，并尽量简化治疗方案。对于老年患者，尤其是在接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）时，应特别关注药物的适应性和安全性。

认知功能的变化在老年患者中尤为关键。随着年龄增长，处理速度减慢是生理衰老的一部分，而轻度认知障碍和痴呆症则是日益普遍的现象。然而，这些认知变化往往被低估，导致诊断延误和治疗决策失误。在进行任何手术之前，了解患者的认知状态对于获得充分知情同意至关重要。此外，认知功能评估还能帮助识别那些在术后可能发展为谵妄的患者。谵妄是一种急性精神状态和注意力改变，常见于老年患者，尤其是在住院期间。由于谵妄常被低估，可能导致较高的医疗成本和术后并发症、发病率和死亡率。因此，预防谵妄应成为优先事项，通过优化环境以提高患者的定向能力，避免不必要的镇静剂使用，减少药物剂量，控制疼痛，并鼓励早期活动和使用感官辅助工具（如眼镜和助听器）。在某些情况下，即使存在轻度痴呆，也不应作为拒绝血管重建的绝对禁忌，而应作为风险分层的重要考虑因素。然而，对于那些存在严重神经功能障碍或预后不佳的患者，可能需要重新评估手术的必要性和安全性。

在进行心血管手术时，考虑患者的移动能力同样重要。随着年龄增长，最大功能能力会逐渐下降，这可能影响术后恢复。因此，在手术前评估患者的移动能力和功能状态对于预测术后结果具有重要意义。此外，肌肉质量的减少（如肌少症）可能影响移动能力和术后恢复，需要在术前进行识别。使用影像学检查（如腰大肌）来评估肌少症可以有助于重新分层手术风险，包括术后住院时间。因此，临床医生应考虑在手术前和术后引入物理治疗和康复服务，以减轻这些风险并改善功能状态和移动能力。

对于老年患者而言，多重复杂性（multicomplexity）是一个重要的概念。它指的是在多重疾病的基础上，叠加多重用药或其他老年综合征（如虚弱、认知障碍、功能下降或残疾）所形成的复杂临床情况。这种多重复杂性不仅增加了手术风险，还影响了术后康复和生存率。因此，需要将这些因素纳入心血管风险评估的第四支柱。在评估老年患者时，应综合考虑功能状态、日常活动能力、心理状态和社交环境等。例如，虚弱程度、认知功能、生活质量和预期寿命都是重要的评估指标。通过使用工具如eFrailty.com，临床医生可以更有效地识别和管理老年患者的脆弱性。此外，对于那些存在严重虚弱、认知障碍或有限预期寿命的患者，可能需要采取保守治疗策略，以减少手术风险并满足患者的个人需求。

在进行心血管手术时，临床风险评估是必不可少的环节。传统的风险评估包括解剖或技术风险、临床考虑（如合并症）和血流动力学状态。然而，对于老年患者而言，这些传统方法可能不足以准确预测手术风险。因此，近年来，老年心脏病学专家呼吁将老年综合征纳入风险评估的第四支柱。例如，对于老年患者，应评估其功能状态、认知能力、多重用药情况以及社交环境等因素。通过综合考虑这些因素，可以更准确地预测术后结果，并制定个性化的治疗方案。例如，针对老年患者，应评估其功能状态、日常生活能力、以及患者的治疗目标和偏好。此外，还需要考虑患者可能面临的术后并发症，如出血、肾功能不全、再住院风险以及死亡率。因此，临床医生在制定手术方案时，应结合患者的临床、血流动力学、解剖和老年综合征等多方面的信息，以确保治疗决策符合患者的个人需求和期望。

对于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，血管重建策略需要特别关注其独特的临床特点。随着年龄增长，STEMI的发病率在老年患者中显著增加，而他们的临床表现往往更加复杂。例如，老年患者可能表现出非典型症状，如呼吸困难、疲劳、晕厥或意识模糊，这可能影响诊断的及时性。此外，老年患者在接受血管重建时，可能面临更高的出血、电生理不稳定和机械并发症风险。因此，对于老年STEMI患者，应优先考虑经皮冠状动脉介入治疗（pPCI），并在必要时考虑溶栓治疗。同时，需要特别关注老年患者的出血风险，尤其是在接受溶栓治疗时，可能需要调整药物剂量和选择合适的抗血小板药物。

在非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者中，血管重建策略同样需要个体化考虑。一些随机对照试验（RCTs）显示，侵入性治疗在老年NSTEMI患者中可能带来显著的益处，如减少再梗死和紧急血管重建的风险。然而，这些研究的结果并不完全一致，部分试验显示侵入性治疗对生存率没有显著影响。因此，对于老年NSTEMI患者，需要根据其具体的临床情况、合并症、预期寿命和患者偏好来制定个体化的治疗方案。例如，在某些情况下，侵入性治疗可能更适合那些有反复心绞痛、血流动力学或电生理不稳定、心肌酶升高或高风险解剖特征的患者。而对于那些存在严重虚弱、认知障碍或预期寿命有限的患者，保守治疗可能更为合适。

在稳定型缺血性心脏病（SIHD）患者中，血管重建与药物治疗的选择同样需要个体化评估。尽管一些大型试验如TIME（Trial of Invasive versus Medical Therapy in Elderly Patients）和ISHEMIA（International Study of Comparative Health Effectiveness With Medical and Invasive Approaches）提供了相关数据，但老年患者的代表性仍然不足。因此，未来需要更多针对老年患者的试验，以明确不同治疗策略的长期效果。此外，对于老年患者，尤其是那些接受CABG或PCI的患者，应特别关注其手术风险和术后恢复情况。例如，一些试验显示，CABG在老年患者中可能比PCI带来更好的长期生存率，尤其是在存在严重冠状动脉病变或糖尿病的情况下。然而，对于某些老年患者，如那些有严重虚弱或预期寿命有限的患者，PCI可能是一个更合适的选择，因为它可能带来更少的短期风险和更快的恢复。

在老年患者中，药物治疗同样需要特别考虑。由于老年患者常有肾功能不全、肝功能下降和多重用药，药物的代谢和作用可能会受到影响。因此，需要调整药物剂量，并关注药物相互作用和不良反应。例如，在使用抗血小板药物时，应特别注意出血风险，并根据患者的个体情况选择合适的药物。此外，对于那些存在严重虚弱或认知障碍的患者，可能需要减少药物剂量或采用更温和的治疗方案。同时，针对老年患者，应优先考虑使用非镇静性药物，以减少术后谵妄的发生。

在进行血管重建时，需要考虑患者的整体健康状况和治疗目标。例如，老年患者可能更关注保持独立性和生活质量，而非单纯延长寿命。因此，治疗决策应结合患者的个人目标、价值观和偏好。此外，对于老年患者，应特别关注其心理状态，如焦虑和抑郁，这些心理问题可能增加术后并发症的风险。因此，在制定治疗方案时，应综合考虑患者的心理健康状况，并采取相应的干预措施。

最后，随着人口老龄化趋势的加剧，心血管疾病的管理和治疗策略需要不断更新和优化。未来的研究应关注如何更好地评估老年患者的生物年龄、老年综合征和心血管风险，并开发更个体化的治疗方案。同时，需要加强老年患者在心血管疾病管理中的参与度，确保他们的声音在治疗决策中得到充分重视。通过整合生物年龄、老年综合征和患者偏好，可以为老年患者提供更加精准和个性化的血管重建策略，从而提高治疗效果并减少并发症风险。