表现为年轻女性有症状性垂体肿块的肉芽肿伴多血管炎

《Annals of Internal Medicine: Clinical Cases》：Granulomatosis With Polyangiitis Manifesting as a Symptomatic Pituitary Mass in a Young Woman

GPA患者垂体受累罕见，表现为头痛、视力障碍及垂体肿块，经蝶窦切除和抗生素治疗无效，最终确诊为GPA并接受利妥昔单抗和激素治疗，影像学显示病灶缩小但激素缺乏持续。

　　Granulomatosis with polyangiitis (GPA) 是一种主要影响小到中等大小血管的血管炎疾病，常见于上呼吸道、下呼吸道、肾脏、眼睛、鼻子和耳朵等部位。这种疾病在临床上通常表现为鼻腔干燥、窦炎、中耳炎、耳痛、脓性鼻分泌物、溃疡、耳廓炎以及传导性和/或感音神经性听力损失等症状。此外，GPA 还可能导致骨骼和软骨的破坏，形成所谓的“鞍状鼻”畸形，并在上呼吸道和眼眶后区域形成肿块。肺部受累可能表现为咳嗽、咯血、胸膜性疼痛或肺部结节和空洞病变。在非肺部区域，也可能出现类似肿瘤的病变，如肾脏和乳腺中的病变。虽然 GPA 与垂体的关联较为罕见，但一旦发生，可能引发垂体肿块效应、前/后垂体功能障碍以及糖尿病性多尿等表现。

根据现有文献，GPA 相关的垂体疾病对常规治疗具有良好的反应，但激素缺乏常常持续存在。这种疾病的诊断通常依赖于病理学检查、影像学表现、实验室检测以及患者对糖皮质激素和利妥昔单抗诱导治疗的反应。因此，对于那些反复出现垂体肿块且对抗生素治疗无明显改善的患者，应考虑 GPA 作为潜在病因。

在本文中，描述了一位27岁女性患者的临床经过。患者最初因新的前额头痛就诊，随后通过磁共振成像（MRI）发现了一个涉及鞍上区域、垂体漏斗部和视交叉的大型肿块，疑似垂体大腺瘤。她接受了内镜经蝶垂体切除术和活检，病理结果显示了坏死性物质，但抗酸杆菌和真菌染色均为阴性。由于没有进行正式的下丘脑-垂体-肾上腺（H-P-A）功能测试，她的症状在手术后仍持续发展。随后，患者出现了视力模糊、复视、呼吸困难以及肺部空洞病变和结节。在进一步的影像学检查和组织活检后，最终诊断为 GPA，并开始使用糖皮质激素和利妥昔单抗进行治疗。

该患者在手术后一年症状复发，再次出现头痛、视力模糊和复视。计算机断层扫描（CT）显示垂体肿块仍然存在，因此进行了第二次经蝶垂体切除术。第二次手术中，病理检查发现化脓性炎症伴坏死，而组织培养显示为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。尽管接受了进一步的抗生素治疗，但她的症状仍然恶化，出现了左眼视力丧失和第六对脑神经麻痹。此时，MRI 显示垂体肿块再次增大，侵及视交叉，因此她被转诊至我们的机构进行进一步评估。

入院时，MRI 显示广泛硬脑膜增厚、脑膜增强以及涉及鞍区、右侧海绵窦、筛窦和额窦、颅底中心、软腭以及部分侵蚀到斜坡的多叶状增强性肿块。同时，患者出现了呼吸困难，胸部 CT 显示多个边缘增强的肺部结节、疑似多发性脓肿的病变、右侧下叶中心性坏死性肿块、胸膜下浸润性病变以及斑片状的肺部密度增高。支气管内超声引导下的活检显示了坏死性肉芽肿性炎症，细胞块中可见与坏死相关的上皮样巨噬细胞和多核巨细胞，但抗酸杆菌染色和结核/真菌培养均为阴性。支气管肺泡灌洗液细胞计数显示中性粒细胞占优势，而支气管旁组织培养显示为痤疮丙酸杆菌，可能为污染。肺部冷冻活检则显示出血性纤维血管组织，但未发现肉芽肿或血管炎。

在住院期间，患者体温正常，血压稳定。尽管完成了为期4周的抗生素疗程，但患者并未出现显著改善，且由于先前手术中发现的 MRSA 生长，临床医生对其是否为感染性病灶产生怀疑。脑血管造影显示左侧海绵窦血栓形成和颈内动脉狭窄，因此开始使用抗凝治疗。患者在体检中被发现存在鞍状鼻畸形，同时右手指和前臂出现缺血性体征，动脉多普勒超声检查发现急性桡动脉阻塞。鼻部活检显示嗜碱性坏死和中性粒细胞浸润，患者还出现了鼻出血，需要鼻腔填塞，并伴有显著的鼻腔干燥和分泌物。

免疫学检查显示患者风湿因子（RF）升高（69），抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性（1:40），并且蛋白酶3（PR-3）水平升高（4.1 AI）。肾功能、尿液分析和免疫球蛋白水平均正常。随后，患者接受了甲基强的松龙（1g/天）治疗，并逐步减少口服泼尼松的剂量。一周后的影像学检查显示垂体和肺部病变有所减退。最终，患者被诊断为 GPA，并接受了利妥昔单抗诱导治疗（每周375 mg/m2，持续4周）以及泼尼松减量治疗。随访影像学检查显示肺部结节和垂体病变进一步改善，但患者仍需持续治疗糖尿病性多尿、肾上腺功能不全、甲状腺功能减退和性腺功能减退。随着垂体病变的缩小，她的视力症状和颅神经麻痹也得到了缓解。

在讨论部分，文章指出 GPA 作为一种多系统血管炎，主要影响呼吸道和肾脏，而垂体受累则较为罕见，约占所有病例的1%。该患者的表现具有典型性，即反复出现的垂体肿块对抗生素治疗无效，随后发展为肺部受累和鞍状鼻畸形。然而，值得注意的是，该患者的垂体病变是在疾病早期才被发现，这与一些文献中提到的垂体病变延迟出现的情况有所不同。因此，需要更多的研究来明确 GPA 患者中垂体病变的出现时间。

在现有文献中，Alameri 等人描述了三例 GPA 相关的垂体病变患者，他们均表现为头痛、视力改变和糖尿病性多尿，并对利妥昔单抗治疗有反应，但需要长期使用去氨加压素（DDAVP）进行补充治疗。Kapoor 等人报告了八例 GPA 患者伴有鞍区肿块，其中75%的患者出现了糖尿病性多尿。所有患者在接受糖皮质激素和利妥昔单抗或环磷酰胺治疗后均达到缓解，并且影像学上垂体病变有所改善。然而，大多数患者仍然存在垂体激素缺乏，其中86%的患者在系统性疾病缓解后仍需长期激素替代治疗。同样，本文中的患者在完成利妥昔单抗维持治疗后，虽然鼻部症状和头痛得到了改善，但激素功能障碍仍然存在。

目前，对于 GPA 相关的垂体病变尚无明确的治疗指南，但免疫抑制治疗通常被认为有效。然而，激素功能的恢复是不可预测的，许多患者即使在系统性疾病缓解后，仍会持续存在垂体功能障碍。因此，对于这类患者，长期的激素替代治疗可能是必要的。本文中的患者在完成治疗后，仍然需要治疗糖尿病性多尿和肾上腺功能不全，这表明即使在影像学和临床症状缓解后，垂体功能的恢复仍是一个复杂的过程。

在垂体病变的影像学表现方面，GPA 患者通常表现为鞍区肿块和漏斗部增强。本文中患者的垂体肿块（4.2 × 3.1 × 2.3 cm）是迄今为止报道的最大之一，这解释了其严重的头痛、视力丧失和复视等症状。此外，患者在两次手术中均未能获得明确的病理诊断，且多次抗生素治疗无效，这提示临床医生在面对反复出现的垂体肿块时，应考虑血管炎作为潜在病因。因此，早期进行免疫学检查和扩大影像学评估可能有助于避免不必要的手术，减少不可逆的垂体功能丧失风险，并防止其他器官的损害。

在该患者的病程中，鞍状鼻畸形的出现时间与垂体病变的发展密切相关。虽然无法明确判断该畸形是由于手术造成的还是 GPA 引起的，但其时间线和鼻部活检结果提示了炎症性因素。这表明，在 GPA 患者中，垂体病变可能与全身性炎症活动有关，进而影响到鼻部结构。因此，对于出现类似症状的患者，应综合考虑其全身性表现，而不仅仅是局部病变。

此外，本文还指出，GPA 的临床表现具有高度的异质性，这使得诊断变得复杂。通常，诊断需要结合影像学、病理学和实验室检测等多种手段。对于那些出现反复垂体肿块且对抗生素治疗无反应的患者，应考虑 GPA 作为可能的病因。同时，早期进行免疫学筛查和更广泛的影像学评估有助于更早地发现疾病，从而避免不必要的手术，并减少对垂体功能的进一步损害。

在总结中，该案例强调了 GPA 在垂体病变中的重要性，尤其是在反复出现的垂体肿块且对抗生素无效的情况下。早期识别和干预对于改善患者预后至关重要。同时，由于 GPA 患者常伴随多种激素功能障碍，因此在治疗过程中需要密切监测并进行相应的激素替代治疗。此外，随着免疫抑制治疗的进展，患者的长期管理和随访也显得尤为重要，以确保激素功能的稳定和防止并发症的发生。通过这一案例，我们希望提高对 GPA 与垂体病变之间关系的认识，并促进对这类疾病的更深入研究。