中风后原发性醛固酮增多症的检测未得到充分重视：一项多中心队列研究

《Stroke》：Testing for Primary Aldosteronism Underutilized Following Stroke: A Multicenter Cohort Study

提高脑卒中或TIA患者原发性醛固酮增多症检测率，本研究显示30%患者符合检测指征但仅2%被筛查，提示临床存在诊断盲区。

　　本研究探讨了在患有脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）的患者中，对原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism, PA）进行检测的频率。PA是一种由肾上腺自主分泌过多醛固酮引起的内分泌疾病，这种激素与血压升高密切相关，且不受肾素水平的调控。PA被认为是导致高血压的主要内分泌原因之一，与高血压相关的脑卒中风险显著增加。如果及时诊断并采用针对性治疗，如使用醛固酮受体拮抗剂或手术切除醛固酮分泌性肾上腺腺瘤，可以有效降低血压并减少心血管疾病的风险。然而，尽管PA是一种高度可调控的心血管风险因素，但在高风险人群中，包括脑卒中患者，PA的诊断率却极低，这一现象值得关注。

研究团队在澳大利亚维多利亚州的两家大型三级医院中，对2019年1月至2020年1月期间因脑卒中或TIA入院的患者进行了回顾性队列研究。研究的主要目的是评估PA检测的频率，并分析哪些患者具有进行PA检测的临床指征。研究的数据包括血压、抗高血压药物使用情况、血清钾水平以及肾上腺影像学资料等，这些信息均来源于患者的医疗记录。研究结果表明，在400名符合条件的患者中，有30%（120人）具有进行PA检测的临床指征，但实际仅2%（8人）接受了检测。这一发现凸显了在脑卒中高风险患者中，未能及时识别PA这一可治疗的高血压原因，说明在脑卒中护理路径中，常规进行PA检测可能有助于改善长期预后。

PA患者通常表现出较高的心血管事件发生率，包括脑卒中。与血压匹配的原发性高血压患者相比，PA患者发生脑卒中的风险高出约4倍。此外，即使在接受了醛固酮受体拮抗剂治疗后，PA患者仍可能面临较高的复合心血管事件风险，但当肾素水平恢复时，这种风险会有所降低。因此，PA的诊断和治疗对于减少脑卒中复发和改善患者预后至关重要。然而，当前的医疗实践中，PA的诊断率仍然偏低，尤其是在高风险人群中，如脑卒中患者。这种现象可能与医生对PA的认知不足以及检测方法的复杂性有关。

研究中发现，PA检测的临床指征主要包括：难治性高血压（即血压≥140/90 mmHg，即使使用了三种或以上的抗高血压药物仍无法控制）；高血压合并自发性或利尿剂诱导的低钾血症；高血压合并肾上腺腺瘤；高血压合并阻塞性睡眠呼吸暂停；以及有家族性高血压或脑卒中病史的年轻患者。在这些指征中，难治性高血压是最常见的原因之一。然而，即使有这些明确的检测指征，PA的检测率仍然不足。研究团队发现，在400名患者中，只有2%接受了PA检测，这表明在实际临床工作中，PA的识别和诊断存在较大的遗漏。

此外，研究还发现，具有PA检测指征的患者与没有指征的患者之间存在一些显著的差异。例如，具有指征的患者中，心力衰竭的发生率更高（15.8% vs. 3.3%），且估算肾小球滤过率（eGFR）较低（64 vs. 74）。这些差异可能与PA引起的醛固酮过度分泌对血管系统的多方面影响有关。研究还指出，醛固酮受体拮抗剂（ARR）检测可能受到某些药物的干扰，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻断剂（ARB），这些药物会增加肾素水平并降低ARR，从而导致检测结果出现假阴性。因此，在某些情况下，医生需要考虑调整ARR的检测标准，以便更准确地识别PA。

研究的局限性包括回顾性设计可能导致的资料不完整，特别是家族病史和门诊检测记录的缺失。此外，由于大多数患者（70%）因缺乏至少三次门诊血压测量和相应的药物记录而被排除，这可能影响研究结果的代表性。因此，未来的研究可以考虑使用更少的血压测量数据进行敏感性分析，同时对被排除的患者进行进一步评估，以判断研究结果是否具有普遍适用性。另外，研究未收集患者的种族信息，因此无法分析不同种族群体中的检测情况。此外，由于缺乏对筛查结果异常患者的确认检测，研究团队无法准确评估PA的真实患病率。

尽管存在这些局限性，研究结果仍表明，在脑卒中高风险患者中，PA的检测率较低，这可能导致对高血压原因的误判，进而影响治疗效果和预后。因此，研究团队建议，在脑卒中护理路径中，应提高对PA的检测频率，并加强对医生的培训，以确保他们能够及时识别这一潜在可治愈的高血压原因。未来的研究需要进一步探索PA在脑卒中患者中的真实患病率，确定最佳的筛查时机，并优化在使用干扰药物情况下的ARR解读方法。这些研究将有助于提高脑卒中团队对高血压的识别和管理能力，从而改善患者的长期预后。

研究的另一重要发现是，具有PA检测指征的患者与没有指征的患者之间在某些临床特征上存在显著差异。例如，具有指征的患者中，心力衰竭的发生率更高，且估算肾小球滤过率较低。这提示医生在面对这些患者时，应更加警惕PA的可能性，并考虑进行检测。此外，研究还发现，PA的检测指征与某些临床表现相关，如难治性高血压、低钾血症、肾上腺腺瘤等。这些指征的存在可能与醛固酮过度分泌对血管系统的影响有关，因此，医生在评估这些患者时，应更加关注这些特征，并考虑进行PA检测。

在实际临床工作中，PA的检测率较低，这可能与医生对PA的认知不足有关。许多医生可能不了解PA的诊断标准和治疗方案，或者认为检测过程复杂，难以实施。此外，干扰药物的使用可能进一步降低检测的准确性，导致假阴性结果。因此，研究团队建议，在某些情况下，医生可以考虑使用较低的ARR阈值来识别PA，以提高检测的敏感性。例如，一项研究发现，在使用干扰药物的情况下，ARR的检测阈值可以降低至18.9 pmol/mU，这比标准阈值70 pmol/mU要低，但具有较高的敏感性（96%）和一定的特异性（61%）。这种调整可能有助于提高PA的检测率，特别是在无法停用干扰药物的患者中。

研究的另一个重要发现是，PA的检测指征与某些患者特征密切相关。例如，难治性高血压、低钾血症、肾上腺腺瘤等都可能提示PA的存在。因此，医生在评估这些患者时，应更加关注这些特征，并考虑进行PA检测。此外，研究还发现，具有PA检测指征的患者中，心力衰竭的发生率较高，这可能与醛固酮过度分泌对心血管系统的影响有关。因此，医生在面对这些患者时，应更加谨慎，并考虑进行进一步的检测和评估。

综上所述，PA的检测率较低，这可能与医生的认知不足、检测方法的复杂性以及干扰药物的使用有关。因此，提高对PA的认知和检测意识，优化检测方法，以及加强对医生的培训，将是改善PA识别和诊断的关键。此外，研究还建议，在某些情况下，可以考虑使用较低的ARR阈值来提高检测的敏感性，从而减少假阴性结果的发生。这些改进措施将有助于提高PA的检测率，改善患者的预后，并减少脑卒中的复发风险。未来的研究需要进一步探索PA在脑卒中患者中的真实患病率，确定最佳的筛查时机，并优化在使用干扰药物情况下的ARR解读方法。这些研究将为临床医生提供更有力的工具，以识别和管理PA，从而改善患者的长期健康状况。