一名登革热成年患者的乙状结肠穿孔：一例罕见病例

《Annals of Internal Medicine: Clinical Cases》：Perforation of the Sigmoid Portion in an Adult Patient With Dengue Fever: A Rare Case

登革热并发肠穿孔罕见，需提高临床警惕。患者表现为发热、腹痛，影像学（超声提示肠壁水肿伴积液，胸片确诊气腹）确诊肠穿孔，手术修复后恢复良好。该并发症机制可能与病毒毒素引发黏膜缺血及炎症有关，诊断依赖高临床 suspicion 和影像学证据，治疗需及时手术修补以避免继发感染和器官衰竭。

　　

摘要

登革热可能导致胃肠道并发症，如肠穿孔。其发病机制与黏膜损伤相关，进而引发缺血。诊断通过影像学检查来检测穿孔的迹象。治疗方式为手术修复病变部位。一名54岁男性患者出现登革热和腹痛症状；腹部超声显示肠袢膨胀、肠壁水肿及肠间积液。胸部X光检查发现腹腔积气。怀疑存在肠穿孔，需进行探查性剖腹手术以修复病变。文献中关于登革热引起的肠穿孔的报道较为罕见，因此需要高度临床警惕。治疗手段为探查性剖腹手术和病变修复。

背景

登革热是由黄病毒科（Flaviviridae）和黄病毒属（Flavivirus）中的RNA病毒引起的疾病。该病在全球范围内发病率较高，临床表现多样，从无症状到器官功能障碍甚至死亡都有可能（1，2）。其发病过程可能无预警症状，也可能伴有预警症状，或发展为重症登革热（1）。登革热通常表现为发热性疾病，症状范围广泛，从关节痛（3）到休克和死亡都有可能。

疾病自然进程中可能出现非典型表现，包括胃肠道方面的问题，如肝炎、胰腺炎、脾破裂或胆囊炎（1，4），极少数情况下会出现肠穿孔（1）。尽管相关机制尚未完全明确，但有假说认为登革病毒释放的毒素可损伤黏膜，导致缺血和穿孔，影响胃、十二指肠和回肠黏膜（5）。临床表现因损伤部位不同而异，常见症状包括剧烈腹痛、呕吐、发热，甚至脓毒性休克（5）。

诊断依靠影像学检查来发现肠穿孔的迹象（6）。最终治疗手段为手术修复（由于登革热患者常伴有血小板减少，手术过程中出血风险较高，可能包括直接修补穿孔部位（6）。

病例报告

一名54岁男性患者因发热、乏力、头痛、眼后疼痛、多次呕吐以及持续2天加重的下腹部疼痛就诊于哥伦比亚托利马省的一家医院。根据病毒基因组中的NS1抗原检测结果，初步怀疑为登革热。由于腹痛加重，医生安排了腹部超声检查，结果显示肠袢膨胀、肠壁水肿及肠间积液，提示可能存在炎症。进一步胸部X光检查发现腹腔积气（图1），从而怀疑肠穿孔，需进行探查性剖腹手术。手术中发现盆腔内存在脓性积液，同时证实乙状结肠有穿孔，但未发现憩室。术后患者被转至重症监护室，接受了自身免疫功能（补体C3、C4、ANAS、ANCAS和ENAS）及感染指标（肝炎病毒、HIV和伤寒抗原）检测，结果均阴性。复查胸部X光显示双侧胸腔积液，符合登革热特征（图2）。第5天患者血小板计数仍低至28,000/μL，第7天开始好转，胃肠道出血停止。第10天患者左侧腰部引流处出现脓性分泌物并伴有腹痛，再次接受剖腹手术，发现腹腔内仍有积血，但未见上次手术留下的缝合痕迹。手术中确认乙状结肠有穿孔，进行了引流和穿孔修复。术后患者病情稳定，随后出院。

讨论

本病例极为罕见。文献中仅记录了4例成人因登革热引起的肠穿孔病例（1），且均发生在其他部位（如十二指肠、胃或空肠），未见乙状结肠穿孔的报道。Jayarajah及其同事的研究表明，在登革热患者中，仅有2.4%出现穿孔（其中3例在胃部、1例在回肠、2例在空肠4），所有病例均需紧急剖腹手术修复穿孔4。尽管本研究提及7例，但实际仅描述了6例，数量仍然很少。所有病例均需紧急手术。

诊断过程较为困难，需高度怀疑并了解该病的罕见性。首先通过NS1抗原或抗体确认登革热（根据发病时间1，6），患者常伴有血液浓缩、白细胞减少和血小板减少。出现腹痛时需进行影像学检查以明确病因。腹痛可能掩盖肠道病变和细菌移位的情况7>，因此医生需具备相关经验和知识2，7。穿孔可通过X光、超声或CT等影像学手段诊断8，9。

Vejchapipat等人在2006年的研究中（5）探讨了登革热与肠道黏膜损伤的关系，发现重症登革热患者体内一种名为I-FABP的脂肪酸结合蛋白水平升高，提示肠穿孔风险增加5，6，10。然而这一结论尚未得到确证，仍属假说。病因尚不明确，需进一步研究。

尽管肠穿孔较为罕见，但明确登革热的诊断标准及其与腹部外科疾病及肠穿孔、急性腹痛的关联至关重要。及时诊断可改善预后，降低发病率和死亡率3。

治疗方面，登革热患者需接受静脉补液治疗6>。Khor等学者认为，对于这些患者而言，手术的必要性存在争议，侵入性操作可能增加并发症风险11>。不过，现有文献中的大多数患者因急性腹痛（由肠穿孔引起）而受益于手术治疗，因为肠内容物泄漏至腹腔会加重感染，可能导致多器官衰竭甚至死亡7>。

本病例为成人乙状结肠穿孔的罕见病例，目前医学文献中尚未报道此类情况。其他部位的肠穿孔（如十二指肠、胃或空肠）仅有4例报道。可能的原因包括内毒素释放、病毒直接侵袭肠道器官或登革热引发的炎症反应。鉴于其罕见性，诊断需高度临床警惕，并通过影像学检查确认登革热。治疗包括补液和穿孔修复，有助于缓解急性腹痛。早期识别该并发症可显著改善预后。尽管仍需进一步研究，但气候变化导致登革热传播范围向北扩展，医生在这些亚热带地区应更加重视该病。