21岁男性患者因肺炎支原体感染引发皮疹和黏膜炎

《Annals of Internal Medicine: Clinical Cases》：Mycoplasma pneumoniae–Induced Rash and Mucositis in a 21-Year-Old Man

该病例报告了一例21岁男性患者因肺炎支原体感染引发黏膜皮肤综合征（MIRM），表现为口腔溃疡及皮肤水疱，经阿奇霉素联合糖皮质激素治疗5天后症状显著缓解，证实早期综合治疗的有效性。

　　

摘要

我们报告了一例21岁男性患者因肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniae）引起的皮疹和黏膜炎（MIRM）的病例。患者在出现5天无痰咳嗽后，口腔黏膜出现了疼痛性的水疱性病变。实验室检测显示为肺炎支原体感染，其他感染性和自身免疫性病因的检测结果均为阴性。患者接受阿奇霉素和皮质类固醇治疗，其黏膜皮肤病变迅速改善，功能也恢复到基线水平。该病例概述了MIRM的表现、鉴别诊断以及联合使用抗生素和免疫调节剂的治疗方案。

背景

肺炎支原体是一种缺乏细胞壁的小型细菌，可引起人类上下呼吸道感染（1）。常见表现包括气管支气管炎或原发性非典型肺炎。约15%的病例无症状（2）。此外，该菌还可能引发多种肺外表现，如心血管、皮肤、肝脏、血液和神经系统并发症。据估计，约25%的患者会出现皮肤受累，其中不到5%的病例表现为口腔黏膜炎（3）。

病例报告

一名21岁的男性患者因嘴唇和口腔黏膜出现疼痛性水疱性病变前来急诊就诊。此前，患者已有5天的无痰咳嗽史。咳嗽第2天时，他前往急诊科就诊并接受了沙丁胺醇和泼尼松治疗（怀疑为哮喘）。尽管遵医嘱服药，咳嗽症状仍未缓解。入院当天，患者嘴唇上出现了出血性水疱（图1），随后在另一家医院急诊科被诊断为肺炎。患者接受单剂阿奇霉素治疗后回家，但口腔病变迅速恶化，疼痛加剧，最终转诊至我们医院。

初步体检发现嘴唇、口腔黏膜和咽后部有压痛明显、尼科尔斯基征（Nikolsky sign）阳性的水疱。肺部听诊发现右上肺和中肺区域有湿啰音，无呼吸窘迫征象。皮肤检查显示上肢和背部有散在水疱性病变。

患者是一名活动策划师，经常在拥挤场所工作。他出生于美国，近期未旅行，与一名女性伴侣有性接触但未始终使用避孕措施。血清学检测显示肺炎支原体感染，同时进行了天疱疮抗体检测。呼吸道病原体聚合酶链反应（PCR）证实了肺炎支原体感染。胸部X光片显示右上肺实变，符合肺炎表现。患者因肺炎合并口腔黏膜炎入院治疗，初步诊断为肺炎支原体引起的皮疹和黏膜炎（MIRM），并给予每日250毫克阿奇霉素治疗5天。

入院第2天，患者发现阴茎上出现中央硬化的类似痘疹的病变（图2），背部和双上肢也出现了新的水疱性病变。由于口腔黏膜肿胀和疼痛，患者无法清晰说话或进食。在等待牛痘病毒PCR检测结果期间，患者开始接受每日90毫克甲基泼尼松龙和每日600毫克特科维拉马特（tecovirimat）的对症治疗。

入院第3天，血液培养和军团菌（Legionella）、肺炎链球菌（Streptococcus pneumoniae）、衣原体、淋病、梅毒、单纯疱疹病毒和巨细胞病毒的血清学检测结果均为阴性或无意义。天疱疮抗体检测结果也为阴性（表1）。牛痘病毒PCR检测结果亦为阴性，因此排除了牛痘病毒感染。在抗生素和皮质类固醇治疗下，患者的黏膜皮肤病变逐渐消退。入院第5天，患者可进食软食。

入院第6天，患者完成5天阿奇霉素治疗和4天甲基泼尼松龙治疗，随后出院并继续服用每日60毫克泼尼松（共计10天）。出院3天后复查时，患者口腔病变明显改善（图3），表示可正常进食软食。12天后随访显示，约90%的口腔黏膜已恢复正常。患者未出现新的病变，计划几周后重返工作岗位。

讨论

肺炎支原体是全球上下呼吸道感染的常见病原体，约占社区获得性肺炎病例的40%（4）。除肺部疾病外，该菌还可能引发多种肺外表现，如心包炎、心肌炎、荨麻疹、肝炎、胰腺炎、自身免疫性溶血性贫血、脑炎和脑膜炎（3）。肺炎支原体引起的呼吸道感染还可能伴随皮肤病变，如结节性红斑、白细胞碎裂性血管炎引起的紫癜以及黏膜皮肤疹。肺炎支原体引起的皮疹和黏膜炎是一种特有的黏膜皮肤反应，皮肤科医生通常将其归类为反应性感染性黏膜皮肤疹的亚型（5, 6）。

本病例中，口腔黏膜炎是一个需要及时诊断和治疗的严重症状。最初我们考虑了多种可能性，包括自身免疫性水疱性疾病（如寻常天疱疮或大疱性类天疱疮），但天疱疮抗体检测结果为阴性，排除了这些可能性。我们也考虑了药物反应（可能来自急诊科和院外使用的沙丁胺醇或阿奇霉素），但肺炎支原体感染证据确凿，且患者对大环内酯类抗生素和免疫调节剂反应良好，最终确诊为MIRM。

历史上，MIRM病例曾被归类为斯蒂文斯-约翰逊综合征（Stevens–Johnson syndrome）或中毒性表皮坏死松解症。然而，MIRM的特点是主要影响黏膜，皮肤病变较轻或不存在。Canavan等人提出的诊断标准包括：皮肤剥脱面积小于体表面积的10%、至少两个黏膜部位受累、散在的非典型皮肤病变以及肺炎支原体感染证据（7）。患者符合这些标准：出现广泛性口腔黏膜炎、背部和上肢少量水疱性病变以及类似痘疹的阴茎病变，这些症状均发生在肺炎支原体感染后不久。

虽然针对肺炎支原体的抗生素是治疗核心，但在严重或难治性病例中可考虑使用皮质类固醇、环孢素和静脉注射免疫球蛋白等辅助疗法（3, 8）。本例中，患者入院第一天即开始使用阿奇霉素，第二天加用高剂量甲基泼尼松龙，病情迅速好转。门诊随访显示患者功能基本恢复。通过分享此病例，我们希望强调及时诊断和早期干预对改善患者预后、减少并发症和支持功能恢复的重要性。