一名未控制2型糖尿病患者的肌肉撕裂及随后发生的肌肉梗死

《Annals of Internal Medicine: Clinical Cases》：Muscle Tear and Subsequent Muscle Infarction in a Patient With Uncontrolled Type 2 Diabetes Mellitus

糖尿病肌梗死合并肩袖撕裂及感染：一例上肢罕见表现的诊断与治疗分析

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摘要

糖尿病与多种微血管和大血管并发症相关。肌肉骨骼并发症，如糖尿病性肌梗死、糖尿病性肌腱病、杜普伊特伦挛缩、肢端关节病和粘连性囊炎，目前报道较少。糖尿病性肌梗死通常发生在长期血糖控制不佳的患者中，表现为突然出现的非创伤性肌肉疼痛。虽然有关2型糖尿病患者大腿肌肉梗死和跟腱撕裂的病例报告，但上肢受累的情况极为罕见。我们报告了一例65岁女性的病例，她最初出现冈上肌撕裂，随后发展为糖尿病性肌梗死、肩胛下肌和冈大肌肌炎以及肌肉内血肿，并伴有继发感染和长期住院治疗。

背景

糖尿病性肌梗死（DMI）是一种罕见的并发症，多见于长期血糖控制不佳的糖尿病患者（1）。已提出多种病理生理机制，包括动脉粥样硬化（2）、糖尿病性微血管病变（3）、胶原糖基化（4）、血管炎（5）、缺血-再灌注损伤（1）和高凝状态（2）。然而，没有一种理论能够完全解释其病因。糖尿病肾病是DMI发生和复发的最常见风险因素（1）。由于临床警惕性较低且症状与其他糖尿病相关并发症重叠，诊断常常被延误或遗漏。常规实验室检查结果缺乏特异性，对诊断帮助有限。尽管肌肉活检可以明确诊断，但由于其侵入性及可能延缓临床恢复，因此不推荐常规使用（1, 2, 6）。结合特征性临床表现和已知风险因素，磁共振成像仍是首选的诊断方法（2, 6）。治疗主要以保守措施为主，包括止痛和休息（2）。

病例报告

急诊情况

一名65岁的2型糖尿病（T2DM）患者，血糖控制不佳，不规律使用胰岛素和二甲双胍，因全身无力、头晕和右侧肩部剧烈疼痛（持续7天）就诊急诊科。症状在她丈夫轻柔按摩肩部后出现。右侧肩部逐渐出现肿胀、发红、局部温度升高和活动受限。

检查发现

患者意识清醒、配合检查。心率为113次/分钟，血压为140/70毫米汞柱（18.7千帕/9.33千帕），血氧饱和度为98%（室内空气条件下），毛细血管血糖水平为429毫克/分升（23.8毫摩尔/升），体温为37.3摄氏度，心电图显示窦性心动过速。急诊实验室检查结果显示血红蛋白水平为6.6克/分升，白细胞总数为17,610/微升，C反应蛋白（CRP）水平为178毫克/升。患者接受静脉输液、萘普生治疗，并使用哌拉西林-他唑巴坦进行经验性抗感染治疗，随后被转入普通内科病房。

初次住院及病情恶化

次日，患者出现持续发热和意识改变。复查实验室结果显示尿素水平为37毫克/分升，肌酐水平为0.9毫克/分升，钠水平为128毫摩尔/升，钾水平为5.8毫摩尔/升，铁水平为10微克/分升，总铁结合能力为253微克/分升，转铁蛋白饱和度为3.9%——提示可能存在抗利尿激素分泌异常综合征和缺铁性贫血。白细胞总数为16,270/微升，CRP水平为96毫克/升。医生调整治疗方案，给予美罗培南抗感染治疗，并输注2单位浓缩红细胞。

全面检查与诊断

由于病情未见好转，第3天对右侧肩部进行了磁共振成像检查，发现冈上肌肌腱有中度炎症，前部肌腱在附着点处有50%的撕裂（前后长度1.1厘米，图1）；冈上肌和冈下肌有中度萎缩和脂肪浸润（Goutallier II级），肌肉内水肿（图2），肩胛下肌和冈大肌肌炎，以及1×7.5×1.5厘米的肌肉内血肿；同时存在肩关节骨关节炎（图3）和盂唇退行性撕裂。超声检查显示肩峰下和三角肌下囊有少量积液，冈上肌腱呈高回声且变薄。

实验室检测结果显示肌酸磷酸激酶水平为90 U/L，乳酸脱氢酶水平为1514 U/L，Procalcitonin水平为0.9 ng/mL，HbA1c为8.4%。患者被诊断为冈上肌撕裂，随后发生糖尿病性肌梗死并伴有继发感染。

适当治疗与缓慢康复

尿液培养检出耐多药肺炎克雷伯菌。根据药敏结果，调整抗生素方案为头孢他啶联合阿维巴坦和多粘菌素。通过基础胰岛素和餐时胰岛素优化血糖控制。每天使用冰敷三次。第7天时患者症状逐渐改善：发热消退，肩部肿胀和疼痛减轻，意识恢复正常。持续的白细胞升高（14,320/微升）被认为是糖尿病引起的“惰性白细胞”现象；CRP水平降至6毫克/升以下。血液培养未见细菌生长，低钠血症和贫血得到纠正。经骨科会诊后建议进行物理治疗。21天后患者出院，计划一个月后进行右侧肩关节置换术和肌肉修复。

讨论

糖尿病患者的骨骼肌质量较差。2型糖尿病患者发生肌腱病的风险约为正常人的4倍，肌腱断裂的风险则为5倍。HbA1c超过7%（本例为8.4%）是独立的风险因素。值得注意的是，2型糖尿病患者发生跟腱断裂的风险增加近9倍（4）。

糖尿病性肌梗死是一种罕见的、诊断不足的并发症，常见于血糖控制不佳的患者（2），且在糖尿病肾病患者中复发率更高（7）。已提出多种可能机制，包括微血管阻塞、胶原交联（由晚期糖基化产物引起）、血管炎、细胞因子介导的炎症（如白细胞介素-6）、缺血-再灌注损伤和高凝状态（1–3, 5, 8）。但这些机制尚未得到确凿证实。

临床表现为急性疼痛、肿胀，偶伴发热——这些症状可能与深静脉血栓形成、脓肿、化脓性肌炎、病毒性肌炎、横纹肌溶解症、浸润性肿瘤、贝赫切特病、血管闭塞性危机、延迟性肌肉疼痛或外伤相似（1, 2）。另一种较少见的鉴别诊断是自身抗体阴性的坏死性肌病（7），但该病通常影响年轻患者，组织病理学表现不同。诊断基于临床怀疑，并通过针对性实验室检查和影像学检查确认。

糖尿病性肌梗死最常影响下肢近端肌肉（87.8%），尤其是近端肌肉（58.5%）（9, 10）。磁共振成像是首选诊断方法，可显示弥漫性肌肉水肿和信号改变。超声检查可能发现低回声、无脓肿的病变（2, 6）。虽然肌肉活检可明确诊断，但由于其侵入性及潜在并发症风险，通常不推荐使用。

本例中，患者在肩部轻微按摩后发生右侧上肢近端肌肉梗死，导致冈上肌撕裂。这种临床表现极为罕见。初期临床警惕性不足导致诊断延误，继发肌肉内感染和多重耐药肺炎克雷伯菌引起的尿路感染。

治疗以支持性措施为主：休息、冰敷、止痛和严格控制血糖（1, 2）。急性期暂不进行物理治疗，但在康复阶段物理治疗对恢复关节活动度至关重要（6）。患者的诊断基于影像学和生化指标（CRP和乳酸脱氢酶升高）。为避免侵入性检查，未进行肌肉活检。患者接受了针对性抗生素治疗、冰敷、非甾体抗炎药治疗和红细胞输注，同时纠正电解质紊乱。21天后患者出院，计划一个月后进行右侧肩关节置换术和肌肉修复。

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