尿源性气球菌（Aerococcus urinae）引起的感染性心内膜炎的非典型表现

《Annals of Internal Medicine: Clinical Cases》：Atypical Presentation of Aerococcus urinae–Induced Infective Endocarditis

患者因呼吸困难、胸痛确诊为尿路致病菌Aerococcus urinae引起的感染性心内膜炎合并严重主动脉瓣反流，经手术置换和抗生素治疗愈。此病例提示Aerococcus urinae心内膜炎罕见但致命，需提高临床诊断意识。

　　该案例涉及一种名为Aerococcus urinae的细菌引起的感染性心内膜炎（IE），并伴随严重的主动脉反流，最终需要进行主动脉瓣置换。尽管Aerococcus urinae通常与泌尿系统感染（UTIs）相关，但其作为IE的病因较为罕见。本文通过具体病例的描述，旨在提高临床医生对这种罕见IE病因的认识，并推动进一步研究，以更好地理解其发病机制及优化诊断和治疗策略。

Aerococcus urinae是一种革兰氏阳性球菌，它在引起症状性UTIs的病例中占比不足1%。尽管如此，它在IE中的发生率却更低，目前文献中报道的病例不足50例，其流行率约为每100万人中有3例。风险因素包括泌尿生殖系统感染、男性性别以及高龄。在本案例中，一位55岁的男性患者因呼吸困难和胸痛就诊，最终被诊断为Aerococcus urinae引起的IE，并伴有急性主动脉反流。这一病例为研究Aerococcus urinae IE的临床表现提供了新的资料。

患者有长期控制的阻塞性睡眠呼吸暂停、轻度间歇性哮喘、2型糖尿病、高血压和既往吸烟史。他最初因呼吸困难、主观发热、咳嗽和胸痛就诊，起初将症状归因于哮喘，但使用吸入器并未缓解症状。他近期曾因相似症状就诊，胸片结果正常，被诊断为社区获得性肺炎，并接受了多西环素治疗。然而，本次就诊时，患者表现出败血症的迹象，包括心动过速（心率101次/分钟）和呼吸急促（呼吸频率21次/分钟），并伴有急性低氧性呼吸衰竭，需要通过鼻导管给予4升氧气以维持血氧饱和度在94%至95%之间。其余生命体征正常，体格检查发现弥漫性啰音和湿啰音，以及在右胸骨旁听到的2/6级主动脉反流杂音。心电图显示心率96次/分钟，无ST段改变，PR间期正常，无传导异常。胸部X线检查显示双侧多发性渗出影，疑似肺炎。血液检查未发现白细胞增多或乳酸升高，但B型钠尿肽水平为456 pg/mL，D-二聚体水平为1.69 μg/mL，高敏肌钙蛋白水平呈上升趋势。动脉血气分析显示轻度低氧血症（氧分压63 mm Hg）和轻度呼吸性碱中毒。胸部CT血管造影显示双侧多发性渗出影和双侧胸膜积液，但未发现肺栓塞。

患者接受了广谱抗生素治疗，包括万古霉素、哌拉西林/他唑巴坦和阿奇霉素，以治疗多发性肺炎。同时，考虑到新发的充血性心力衰竭，进行了静脉利尿治疗。进一步的检查，包括呼吸道病原体检测、军团菌和链球菌尿抗原、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）聚合酶链反应（PCR）以及尿培养，结果均为阴性，但降钙素原水平升高（0.59 ng/mL）。入院时采集的血液培养在32小时后在2个瓶中生长出革兰氏阳性球菌。

住院第三天进行的超声心动图显示左心室射血分数为60%至65%，中度扩大的左心房、房间隔增厚以及中度主动脉瓣钙化。在主动脉瓣的非冠状瓣上观察到一个1.36×0.80厘米的肿块，高度提示瓣膜赘生物。此外，还发现严重的主动脉反流。这些发现被认为是新发的，因为没有之前的超声心动图可供比较。根据患者的临床表现和实验室检查结果，鉴别诊断包括IE、急性充血性心力衰竭、吸入性肺炎、非细菌性血栓性心内膜炎和嗜酸性肺炎。考虑到患者的败血症、血液培养阳性和影像学上的新发瓣膜赘生物，最终诊断为IE。

感染科建议停用哌拉西林/他唑巴坦和阿奇霉素，继续使用万古霉素。心胸外科和心血管内科则建议继续静脉抗生素治疗，并因急性严重主动脉关闭不全而进行紧急心胸外科手术。成功进行了开放主动脉瓣置换术，使用了23毫米的牛源生物瓣膜。血液培养确认了Aerococcus urinae的存在，该菌对青霉素和头孢菌素敏感，但对复方新诺明（磺胺甲噁唑和甲氧苄啶）耐药。通过BioFire BCID2 PCR技术进行分子鉴定，以确认该微生物。后续的血液培养结果为阴性。组织样本在革兰氏染色下显示偶尔出现的革兰氏阳性球菌，但培养在4天后仍为阴性，这可能是因为之前已使用广谱抗生素。

该案例描述了一位55岁男性患者，其患有长期控制的2型糖尿病，且无泌尿感染或泌尿生殖系统异常的病史。患者的初始非特异性症状引发了广泛的鉴别诊断，所有这些可能性都通过适当的影像学检查、微生物学研究和患者对治疗的反应被排除。本文旨在提高临床医生对这种罕见IE病因的认识，并推动进一步研究，以更好地理解其发病机制及优化诊断和治疗策略。

本案例揭示了Aerococcus urinae作为罕见但可能致命的IE病因的新兴重要性。虽然历史上被低估，但随着实验室技术的进步和临床医生对Aerococcus属细菌的认识提高，该菌已被越来越多地发现是引起各种人类感染的原因，包括IE。尽管在微生物学鉴定方面有所进步，但缺乏明确的治疗指南和随机对照试验，仍然给Aerococcus urinae引起的IE的及时诊断和管理带来了挑战。虽然使用β-内酰胺类和氨基糖苷类的联合经验性治疗在治疗Aerococcus urinae IE方面显示出一定的疗效，但仍有进一步研究的必要，以建立标准化的管理指南，从而优化患者的治疗效果。

Aerococcus urinae引起的IE病例在临床上较为少见，因此对其诊断和治疗策略的研究仍处于初步阶段。由于该菌在泌尿系统感染中的常见性，以及其可能引起的其他感染类型，如脊柱间盘炎、会阴脓肿、淋巴结炎、败血症、脑膜炎等，医生在面对类似病例时，应考虑到Aerococcus urinae的可能性，尤其是当患者出现急性感染症状时。此外，该菌在引起IE时可能与某些潜在的危险因素有关，如糖尿病、免疫功能受损以及与IE相关的其他基础疾病。尽管糖尿病本身不是IE的主要独立危险因素，但它可能通过影响免疫功能和与某些其他危险因素相关，而增加疾病发生的风险。

由于过去在微生物学实验室中，Aerococcus属细菌常被误认为链球菌，因此其在人类感染中的重要性长期被低估。然而，随着分子诊断技术的进步，如PCR技术的应用，Aerococcus属细菌的分离率有所提高。这表明，随着检测手段的改进，该菌在临床中的发现率也在增加。然而，对于Aerococcus urinae引起的IE，仍然缺乏明确的治疗指南和随机对照试验的支持。因此，在实际治疗中，医生往往需要依赖经验性治疗，如使用β-内酰胺类抗生素和氨基糖苷类抗生素的联合疗法。这种联合治疗方式可能具有协同的杀菌作用，有助于有效控制感染。

在本案例中，尽管患者的血液培养结果为阳性，但组织样本在培养后仍为阴性，这可能是因为在入院前已经使用了广谱抗生素，从而抑制了细菌的生长。因此，对于疑似Aerococcus urinae引起的IE病例，医生应考虑到抗生素使用对细菌检测的影响，并在必要时采用更精确的分子诊断方法。此外，患者的治疗方案也反映了当前在缺乏明确治疗指南的情况下，医生如何根据经验性治疗和患者的临床反应来制定个体化的治疗策略。

本案例还强调了对罕见感染病原体的识别和诊断的重要性。在临床实践中，当患者出现急性感染症状时，尤其是当常规检测未能明确病因时，医生应保持对罕见病原体的警惕。这不仅有助于提高诊断的准确性，还能确保患者得到及时和有效的治疗。Aerococcus urinae引起的IE病例的处理需要综合考虑患者的临床表现、实验室检查结果以及可能的危险因素，并结合当前的治疗指南和经验性治疗策略，以达到最佳的治疗效果。

总之，本案例不仅提供了关于Aerococcus urinae引起的IE的临床资料，还强调了在实际诊疗过程中，医生应如何识别和处理这种罕见但可能致命的感染。随着对Aerococcus属细菌的认识不断加深，以及分子诊断技术的广泛应用，未来在诊断和治疗该类感染方面可能会有更多的进展。然而，目前仍需要更多的研究来明确其发病机制、优化诊断策略和制定标准化的治疗指南，以确保患者能够获得及时、有效的治疗，从而改善预后。