播散性芽生菌病表现为类似恶性肿瘤的浸润性脊柱肿块

《Annals of Internal Medicine: Clinical Cases》：Disseminated Blastomycosis as an Infiltrating Spinal Mass Mimicking Malignancy

患者年轻免疫健全，主诉颈背痛，影像学提示椎体浸润性病变，与恶性肿瘤、结核等鉴别困难，经手术病理确诊为播妻霉病，抗真菌治疗有效。该案例强调 endemic 地区诊断挑战，如症状不典型、影像重叠、宿主无明确暴露史，需提高真菌感染 suspicion，结合 serology、培养及分子检测。

　　这是一则关于一名年轻免疫功能正常的男性患者，因上背部疼痛而被诊断为广泛性球孢子菌病的病例报告。尽管该疾病在流行地区较为常见，但由于临床医生对该病的认识不足，加之患者临床表现不典型，影像学特征与恶性肿瘤相似，以及缺乏明确的暴露史，使得诊断过程充满挑战。最终，通过手术病理检查和培养结果确认了感染源，并采用抗真菌治疗成功治愈了患者。此案例不仅展示了球孢子菌病的复杂性，也突显了在临床实践中对真菌感染保持高度警觉的重要性。

球孢子菌病是由一种名为球孢子菌（Blastomyces）的双相型真菌引起的感染性疾病。这种真菌在自然环境中以霉菌形式存在，当人体吸入其孢子后，可能在肺部引发感染。在人体内，它会转化为酵母形态，进而引发全身性感染。球孢子菌病曾被称为“芝加哥病”，这一名称源于其在19世纪末于美国芝加哥地区首次被发现。尽管该病主要流行于美国中西部和东南部的湖泊和河流沿岸地区，但其临床表现却常常被忽视或误诊，尤其是在非典型症状出现的情况下。

该患者是一名30岁的失业男性，无吸烟史，且无重要病史。他因颈部和上背部疼痛就诊，症状持续了3周。初步的体格检查未发现明显异常，但实验室检查显示中性粒细胞升高，血红蛋白降低，红细胞沉降率和C反应蛋白均显著升高，提示存在炎症反应。影像学检查显示，颈椎和胸椎之间存在一个浸润性软组织肿块，伴有广泛的骨破坏和病理性骨折，对脊髓产生明显压迫效应，但未见脊髓水肿或坏死。此外，胸部CT扫描还发现了双侧弥漫性肺部结节，进一步增加了临床诊断的复杂性。

由于患者没有明显的免疫缺陷或高风险暴露史，医生最初倾向于考虑恶性肿瘤或结核病等更为常见的疾病。然而，为了排除这些可能性，感染科、肿瘤科和骨科等专科团队被邀请参与会诊。随后，进行了针对流行性真菌的血清学检测，包括球孢子菌和隐球菌等。在手术过程中，患者接受了胸椎的椎板切除术和内固定手术，术中取得的骨组织样本经特殊染色和培养后，确认了球孢子菌的存在。尿液和血液中的球孢子菌抗原检测也显示阳性结果，进一步支持了诊断。术后，患者接受了脂质体两性霉素B治疗，随后转为伊曲康唑治疗，持续12个月。在治疗6个月后，尿液中的球孢子菌抗原检测结果转为阴性，表明感染已得到控制。尽管患者在一年后失访，但治疗过程表明，及时的诊断和恰当的抗真菌治疗对于改善预后至关重要。

球孢子菌病的诊断通常需要高度的临床怀疑，因为其症状和体征可能与其他严重疾病相似。传统的血清学检测方法，如免疫扩散和补体固定试验，存在敏感性和特异性不足的问题，容易受到其他真菌如隐球菌或副球孢子菌的交叉反应干扰。近年来，针对球孢子菌黏附素-1的酶免疫分析法显著提高了检测的准确性。此外，抗原检测可以通过尿液、血液、支气管肺泡灌洗液或脑脊液样本进行，具有较高的应用价值。然而，由于这些检测方法可能存在交叉反应，因此在诊断过程中仍需结合影像学、病理学和临床表现进行综合判断。

球孢子菌病的组织学特征与其他真菌感染（如隐球菌病）相似，均表现为组织细胞内的酵母形态。然而，球孢子菌的酵母形态通常较大，具有宽基芽殖和双折射性细胞壁，这些特征有助于与其它真菌区分开来。尽管组织学检查和培养仍然是确诊的金标准，但培养过程可能需要数天至数周的时间。因此，在等待培养结果期间，采用分子生物学方法如聚合酶链反应（PCR）检测可以加快诊断进程，尤其是在非侵入性检测手段未能提供明确答案的情况下。

对于严重的球孢子菌病，尤其是影响到非肺部区域、免疫功能低下或孕妇患者，初始治疗通常采用两性霉素B，因为它具有较强的抗真菌活性。而对于轻度至中度感染，伊曲康唑是首选的治疗药物，也可以作为两性霉素B治疗后的替代方案。如果患者对伊曲康唑不耐受，可以考虑使用伏立康唑或泊沙康唑。治疗过程中，医生需要密切监测患者的反应，以确保感染得到有效控制。此外，对于免疫功能低下或存在非肺部感染的患者，应定期随访，以预防复发。

在流行地区，球孢子菌病的发病率虽然相对较低，但实际感染人数可能远高于报告病例。这主要是由于许多病例未被及时诊断或误诊为其他疾病。例如，隐球菌病、副球孢子菌病和马尔尼菲青霉菌病等其他真菌感染，其影像学和临床表现可能与球孢子菌病高度相似，增加了鉴别诊断的难度。此外，结核病和恶性肿瘤也是需要考虑的重要鉴别诊断，尤其是在影像学检查中显示有骨破坏和浸润性病变的情况下。

球孢子菌病的临床表现具有高度的异质性，从无症状感染到急性或慢性肺炎，甚至发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）都有可能。在非肺部区域，感染可能表现为皮肤病变或骨骼破坏。其中，椎体是最常见的骨骼受累部位，尤其是在广泛性感染的情况下。尽管球孢子菌病主要影响中年男性，但也有报道指出，免疫功能正常的个体也可能感染该病，尤其是在有潜在暴露风险的情况下。因此，即使在没有明显免疫缺陷的患者中，医生也应保持警惕，尤其是在出现不典型症状和影像学特征时。

该病例的诊断过程充分体现了临床医生在面对不典型感染时所面临的挑战。患者缺乏明确的流行病学史，且临床表现与恶性肿瘤或结核病相似，使得医生在初步评估时难以确定诊断方向。此外，影像学检查结果的不典型性进一步增加了诊断的复杂性。只有在进行手术病理检查和培养后，才得以明确诊断。这一过程不仅耗时，还可能对患者造成额外的生理和心理负担。因此，提高医生对球孢子菌病的识别能力，尤其是在流行地区，对于改善患者预后具有重要意义。

球孢子菌病的治疗方案通常根据感染的严重程度和患者的免疫状态进行调整。对于广泛性感染或免疫功能低下的患者，两性霉素B是首选的初始治疗药物，因为它能够有效杀灭真菌并减少并发症的发生。然而，两性霉素B的使用可能会带来一定的副作用，如肾功能损害和电解质紊乱，因此在使用过程中需要密切监测。对于轻度至中度感染，伊曲康唑通常作为一线治疗药物，具有较好的安全性和耐受性。在治疗过程中，医生应根据患者的临床反应和实验室检查结果调整用药方案，并在治疗结束后继续随访，以防止复发。

该病例的治疗结果显示，及时的抗真菌治疗能够有效控制感染并改善患者的预后。患者在接受脂质体两性霉素B治疗后，症状明显缓解，随后转为伊曲康唑治疗，持续12个月。治疗6个月后，尿液中的球孢子菌抗原检测结果转为阴性，表明感染已被有效控制。尽管患者在一年后失访，但治疗过程表明，抗真菌治疗在球孢子菌病的管理中具有关键作用。此外，治疗方案的选择应结合患者的个体情况，如免疫状态、感染部位和病情严重程度，以确保最佳的治疗效果。

球孢子菌病的临床表现和影像学特征与多种疾病重叠，使得其诊断过程复杂且容易延误。特别是在流行地区，医生对这种疾病的了解可能仍然不足，导致误诊或漏诊。因此，提高医生对球孢子菌病的认识，尤其是在面对不典型症状和影像学特征时，对于改善患者的诊断和治疗至关重要。此外，对于免疫功能正常的患者，医生不应忽视真菌感染的可能性，尤其是在出现骨骼浸润性病变的情况下。

总之，该病例强调了在临床实践中对球孢子菌病保持高度警觉的重要性。尽管该病在流行地区较为常见，但其诊断仍然面临诸多挑战。医生需要结合患者的临床表现、影像学特征和实验室检查结果，进行全面的评估。同时，提高对真菌感染的认识，尤其是在出现不典型症状时，有助于早期发现和及时治疗，从而改善患者的预后。此外，随着检测技术的进步，如抗原检测和分子生物学方法的应用，球孢子菌病的诊断效率有望进一步提高，为患者提供更精准的治疗方案。