接受伊沙珠单抗治疗的患者出现福尼尔坏疽

《Annals of Internal Medicine: Clinical Cases》：Fournier Gangrene in a Patient Receiving Ixekizumab Therapy

报告一例接受IL-17抑制剂伊克斯替珠单抗（Taltz）治疗的42岁男性银屑病关节炎患者，因会阴区坏死性感染发展为费尔尼格坏疽，经手术清创及抗生素治疗痊愈，并恢复用药。

　　

摘要

我们报告了一例42岁男性的病例，他在接受白介素-17抑制剂依那西普（Taltz）治疗银屑病关节炎期间发生了福尼尔坏疽。目前，像依那西普这样的生物制剂被越来越多地用于缓解症状和控制多种自身免疫性疾病，包括银屑病关节炎。已知使用这类生物制剂会增加全身性和皮肤性感染的风险。具体而言，有报告指出依那西普与上呼吸道感染有关。然而，关于严重皮肤感染的数据很少。据我们所知，这是首例将福尼尔坏疽作为依那西普使用潜在不良反应的病例。

背景

依那西普（Taltz）是一种单克隆抗体，能够选择性结合白介素17A（IL-17A）。抑制IL-17A的结合可以阻止其与IL-17受体的相互作用，从而中断这一生理途径，减少炎症反应（1）。这一途径在银屑病关节炎的发病机制中起着重要作用，因为IL-17在炎症过程中起着关键作用（2）。通过生物制剂针对这一途径已被证明可以有效控制症状。此外，IL-17信号通路对于维持对细胞外细菌和真菌的免疫力也至关重要（2）。破坏这一自然信号通路可能会增加患者感染这些病原体的风险。上市后的数据显示，严重感染的发生率高达4.5%（3）。

福尼尔坏疽是一种发生在会阴部和阴囊区域的坏死性筋膜炎。这种浅表和深层组织感染的特点是炎症迅速扩散。由于其进展迅速，可能导致败血症，因此该病的死亡率很高（4），早期干预至关重要。感染通常由多种微生物引起，培养结果常发现来自肠道或尿路的病原体，如化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和铜绿假单胞菌（4）。此外，免疫系统较弱的患者（尤其是糖尿病控制不佳的患者）发生福尼尔坏疽的风险更高。

病例报告

我们介绍了一名42岁男性的病例，他因银屑病关节炎接受依那西普治疗超过3年，病情控制良好，并伴有甲状腺功能减退症。患者在过去4天内右臀部出现小脓包，遂前往急诊就诊。最初被开具口服克林霉素，并计划在我们诊所复诊。但在复诊前，他的病情恶化，需要立即前往当地急诊科。就诊时，患者体温为37.4°C，心率107次/分钟，呼吸频率27次/分钟，血压99/63毫米汞柱。体格检查发现臀部有弥漫性红斑，并向大腿内侧和阴囊延伸。初步实验室检查结果显示白细胞计数高达18.9 × 10⁹/L（以中性粒细胞为主），肌酐水平114.92 μmol/L，乳酸水平1.5 mmol/L。符合败血症标准，随即开始使用万古霉素、哌拉西林-他唑巴坦和克林霉素进行抗感染治疗。影像学检查（包括腹部和盆腔CT扫描）结果支持福尼尔坏疽的诊断。

我们联系了普通外科和泌尿科医生，患者被紧急送入手术室进行清创。发现臀部有坏死组织，并伴有通向会阴部的窦道，需要切除。泌尿科医生对阴囊进行了清创和冲洗，患者随后被送入重症监护室，情况稳定但仍然危重。

经过清创和复苏治疗后，患者病情有所好转。复查乳酸水平为1.0 mmol/L，白细胞计数降至10.3 × 10⁹/L后出院。手术培养结果显示感染由化脓性链球菌引起。 aerobic和anaerobic血液培养均未发现其他病原体。后续改用口服抗生素完成克林霉素和青霉素V的治疗，并进行门诊伤口护理后出院。

在与患者及其风湿科医生共同讨论后，我们决定暂时停用依那西普。患者继续接受伤口护理和外科随访，直到伤口完全愈合（术后3个月）。风湿科医生尝试了其他治疗银屑病关节炎的方法，但效果不佳，患者最终在术后4个月重新开始使用依那西普。

此后我们一直在诊所定期随访，患者一直保持健康，除了一次轻度面部毛囊炎外未再发生感染，该感染通过口服抗生素治愈。

讨论

据我们所知，这是首例已知由IL-17抑制剂引起的福尼尔坏疽病例。依那西普等生物制剂已成为自身免疫性和炎症性疾病（尤其是银屑病关节炎）治疗的重要手段。这些制剂具有针对性的免疫调节作用，疗效良好，且副作用相对较少。然而，它们并非没有风险。先前的病例报告已描述了严重的不良事件，包括使用依那西普患者的皮肤感染（5–7）。系统评价和荟萃分析也证实了这一点，指出抗IL-17制剂的使用与感染风险增加有关（8–10）。IL-17抑制剂通过阻断炎症级联反应发挥作用。抑制或调节这些自然免疫途径可能使患者更容易受到细菌性和真菌性机会性感染。在本例中，我们认为依那西普是导致患者感染的原因。

患者的手术培养结果确认感染由化脓性链球菌引起。虽然福尼尔坏疽通常由多种微生物引起，但化脓性链球菌本身就是坏死性筋膜炎的常见致病菌（11）。患者在术前接受口服抗生素治疗可能影响了培养结果。

本案例强调了在开始IL-17抑制剂治疗前进行全面风险和益处讨论的重要性。目前尚无广泛可用或标准的全面风险分层工具。因此，除了常规筛查（如结核病检测）外，还需要向患者说明IL-17抑制剂治疗可能导致的严重感染风险。随着依那西普等生物制剂的广泛应用，未来需要进一步监测和研究以明确这些罕见但严重的不良反应的发生率。