基于驱动压力的潮气量滴定法可减少单肺通气胸外科手术中的肺损伤：一项随机临床试验

《Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia》：Driving Pressure-Guided Tidal Volume Titration Reduces Lung Injury in Thoracic Surgery with One-Lung Ventilation: A Randomized Clinical Trial

优化单肺通气潮气量策略可降低IL-6水平|胸腔手术|单肺通气|驱动压力|潮气量调节|IL-6水平

　　

云艳|刘晓文|刘珍|李哲|蔡华梅|李伟霞|赵静

中国医学科学院暨北京协和医学院中日友好医院麻醉科，北京，中国

摘要

目的

接受单肺通气（OLV）的胸外科患者的最佳潮气量仍不明确。本研究旨在评估基于驱动压力的潮气量调节是否能够减少这些患者的肺损伤。

设计

前瞻性、单中心、随机对照试验。

地点

中国的一家单中心学术医院。

参与者

96名接受单肺通气的胸外科患者。

干预措施

患者被随机分配到基于驱动压力的潮气量组（n=46）或对照组（n=50）。在对照组中，OLV期间的潮气量设定为8 mL/kg的预测体重（PBW）。在基于驱动压力的组中，潮气量被调整以维持8–10 cm H₂O的驱动压力，并在OLV期间根据需要调整至4–8 mL/kg PBW。

测量和主要结果

主要结果是OLV后依赖肺中的白细胞介素-6（IL-6）浓度。在基于驱动压力的组中，OLV后15分钟的潮气量为4.65 [4.23, 5.65] mL/kg，45分钟时为4.58 [4.27, 5.41] mL/kg。OLV后依赖肺中的IL-6浓度在基于驱动压力的组中显著低于对照组（5.31 [3.62] vs 7.37 [5.21]）（平均差异：-0.46 [-0.86 to -0.05] cm H₂O；P = 0.025）。两组在术后肺并发症的发生率或OLV开始后45分钟的氧合指数方面没有显著差异。

结论

与使用8 mL/kg预测体重的传统通气方法相比，基于驱动压力的潮气量调节显著降低了接受胸外科手术患者的依赖肺支气管肺泡灌洗液（BALF）中的IL-6水平。

引言

术后肺并发症（PPCs）在胸外科患者中很常见，发生率在30%到50%之间，并且与临床结果密切相关^1,2。因此，减少术后肺并发症的发生率，特别是呼吸机诱导的肺损伤（VILI），已成为胸外科和麻醉管理中的核心关注点。

单肺通气（OLV）对于手术操作至关重要，但本身可能导致通气肺过度膨胀和非通气肺的肺不张³。肺泡的过度膨胀会引发气压伤，从而增加IL-6水平，使其成为机械通气下肺损伤和炎症反应的可靠指标⁴。因此，在OLV期间优化机械通气设置以最小化VILI同时确保足够的氧合和肺通气已成为一个关键的研究问题。

肺保护性通气策略——通常使用低潮气量（VT）、适当的呼气末正压（PEEP），有时还包括肺复张措施——在OLV期间被推荐使用，但最佳潮气量仍存在争议⁵。缺乏针对不同肺顺应性患者的个性化潮气量调节方法使得优化通气策略变得具有挑战性⁶。驱动压力（计算为平台压减去PEEP）反映了作用于肺泡的机械应力⁷，并与急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和外科患者的PPCs及死亡率有关^{8, 9, 10}。通过调整潮气量以最小化驱动压力可能更好地保护肺功能，但过度降低潮气量可能会导致肺泡塌陷¹¹。因此，根据驱动压力动态调整潮气量可能有助于在维持肺泡复张和最小化VILI之间达到最佳平衡，从而最终改善患者预后。

在许多先前比较OLV期间通气策略的研究中，8 mL/kg PBW的潮气量通常作为对照组^12,13。在本研究中，我们假设在OLV期间使用基于驱动压力的潮气量调节可以减少呼吸机诱导的肺损伤和术后肺并发症，优于传统的8 mL/kg PBW策略。

研究设计

这是一项单中心、随机对照试验，旨在评估基于驱动压力的潮气量调节对接受单肺通气肺切除手术患者的呼吸机诱导肺损伤和术后肺并发症的影响。该研究方案已获得我们医院伦理委员会的批准（批准编号：2024-KY-186-1），并在www.chictr.org.cn进行了前瞻性注册。所有参与者均提供了书面知情同意

参与者

2024年8月至11月期间，共有112名患者接受了资格评估，其中16名被排除。最终共有96名患者纳入分析，其中46名在基于驱动压力的潮气量组，50名在对照组（图1）。基线和术中特征在表1中显示，两组之间的特征基本平衡。

术中通气和血流动力学

在基于驱动压力的组中，OLV后15分钟的潮气量为4.65 [4.23, 5.65] mL/kg

讨论

在这项针对接受肺切除手术患者的随机试验中，基于驱动压力的潮气量调节降低了IL-6浓度。

尽管由于文献中记载的诸多益处——包括降低急性肺损伤的风险、降低血液IL-6水平和改善PaO?/FiO?比率¹⁷——在OLV期间广泛使用低潮气量通气（通常为4–6 mL/kg预测体重），但关于最佳潮气量设置仍无共识

患者知情同意

该试验遵循赫尔辛基宣言进行。手术前已从患者处获得知情同意。

ERB批准

该研究已获得中日友好医院伦理委员会的批准（批准编号：2024-KY-186-1）。

资金来源

本综述得到了中日友好医院横向项目（2024-HX-79）和中日友好医院临床研究与转化跨越项目（2022-NHLHCRF-LX-03-0402）的支持。

研究设计

该研究方案已获得中日友好医院伦理委员会的批准（批准编号：2024-KY-186-1），并在www.chictr.org.cn进行了前瞻性注册（注册编号：ChiCTR2400087974）。

CRediT作者贡献声明

云艳：撰写——审阅与编辑、撰写——初稿、方法学、研究设计、数据分析、概念化。刘晓文：撰写——审阅与编辑、数据管理。刘珍：撰写——审阅与编辑、数据管理。李哲：撰写——审阅与编辑、数据分析。蔡华梅：撰写——审阅与编辑、数据分析。李伟霞：撰写——审阅与编辑、监督、资金获取、数据分析

利益冲突声明

作者声明他们没有已知的可能会影响本文报告工作的财务利益或个人关系。

致谢

我们感谢所有参与这项研究的患者，以及中日友好医院麻醉科和胸外科的医生们所提供的宝贵贡献。