综述：保留瓣膜的主动脉根部置换术术中管理

《Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia》：Intraoperative Management for Valve Sparing Aortic Root Replacement

瓣膜保留的升主动脉替换术（VSARR）是治疗主动脉根病变的有效方法，具有长期生存率高、无需终身抗凝等特点，但手术复杂度高，需精准麻醉管理。本文系统阐述VSARR的术前经食道超声心动图评估要点，包括主动脉根各结构测量方法、主动脉瓣反流机制及严重程度评估，术中关键步骤如冠状动脉开口重建、瓣叶修复技术，以及术后并发症监测。研究强调麻醉团队在围术期协同中的核心作用，需通过动态超声评估指导手术决策，预防术后主动脉瓣狭窄及反流复发。

　　在现代心血管外科领域，随着技术的不断进步和对主动脉根部解剖结构与病理变化的深入理解，保留主动脉瓣的主动脉根部替换术（Valve-Sparing Aortic Root Replacement, VSARR）逐渐成为特定患者群体的首选治疗方法。该手术的核心在于通过替换受损的主动脉根部结构，同时保留患者自身的主动脉瓣组织，从而在避免长期抗凝治疗的前提下，实现良好的长期生存率和瓣膜功能。这一技术的成熟不仅为心脏外科医生提供了新的治疗选择，也对麻醉科医生在围术期管理中的角色提出了更高的要求。

VSARR手术的实施依赖于精细的外科操作和多学科团队的紧密协作。手术过程中，麻醉医生需要在术前、术中和术后各个阶段积极参与，通过超声心动图（Transesophageal Echocardiography, TEE）等影像学手段，全面评估主动脉瓣及其周围结构的解剖特征和功能状态。术前评估尤为重要，它不仅为手术方案的制定提供依据，还能帮助预测可能发生的术中挑战。通过TEE对主动脉根部、左心室流出道、主动脉瓣环、Valsalva窦、窦管交界和升主动脉等关键部位进行详细测量，可以为手术团队提供准确的解剖信息，确保手术过程中能够合理选择移植物尺寸，并有效处理可能存在的瓣膜结构异常。

在术中管理方面，麻醉医生需要密切关注患者的心功能状态，尤其是左心室的功能。对于存在严重主动脉反流（Aortic Insufficiency, AI）的患者，左心室可能会出现扩张或功能不全，这在术前通过TEE进行评估是至关重要的。术中通过持续监测心率、动脉舒张压等血流动力学参数，可以更准确地判断反流的程度，为手术团队提供必要的信息。此外，手术过程中需要确保主动脉瓣在移植物中的稳定性和功能完整性，这要求麻醉医生在分离体外循环（Cardiopulmonary Bypass, CPB）后，立即对瓣膜进行再次评估，确认其功能是否正常，并对可能出现的并发症做出快速反应。

VSARR手术的两个主要技术路径——主动脉瓣重塑术（remodeling technique）和主动脉瓣再植入术（reimplantation technique）——都涉及对主动脉根部结构的替换，同时保留主动脉瓣的自然功能。在重塑术中，移植物会覆盖主动脉窦壁，保留一部分主动脉壁组织，以确保瓣膜的稳定性。而在再植入术中，移植物则通过亚环缝合固定，瓣膜被重新植入到移植物内部，以恢复其正常解剖结构和功能。这两种技术都要求对主动脉瓣的形态和功能进行深入理解，并根据患者的具体情况选择最合适的手术方式。

在手术过程中，移植物的尺寸选择是决定手术成功与否的关键因素之一。如果移植物尺寸不合适，可能会导致术后出现残余反流或主动脉瓣狭窄等并发症。因此，术前通过TEE测量主动脉瓣的形态参数，如瓣膜环直径、Valsalva窦最大直径、瓣膜叶高度等，对于选择合适尺寸的移植物具有重要意义。这些测量不仅需要准确，还需要结合患者的年龄、体型和性别等因素进行综合分析，以确保移植物与患者解剖结构的匹配性。

主动脉瓣叶的形态和功能评估同样至关重要。瓣膜叶的长度、对合高度以及有效高度是判断其是否适合保留的关键指标。例如，如果瓣膜叶的有效高度不足，可能会导致术后瓣膜功能不佳，甚至需要再次手术。因此，在术前评估中，必须对瓣膜叶的这些参数进行详细测量，并结合术中TEE的实时监测，确保手术后的瓣膜功能得到充分保障。

此外，主动脉瓣反流的机制和严重程度也需要通过TEE进行深入分析。反流的类型（如中心性或偏心性）和程度（如通过多普勒技术测量的反流面积、反流分数和反流体积）能够为手术团队提供重要的病理信息，帮助他们制定更精确的手术方案。在术中，由于患者的心功能和血流动力学状态可能会发生变化，因此需要对反流情况进行动态评估，以确保手术过程中的稳定性。

对于存在主动脉瓣钙化或纤维化等限制性病变的患者，其瓣膜的活动性可能会受到严重影响，这在术前评估中需要特别关注。钙化或纤维化可能会导致瓣膜无法正常闭合，从而增加术后反流的风险。在这些情况下，麻醉医生需要与外科团队密切合作，评估是否需要进行额外的瓣膜修复，如瓣膜叶折叠或边缘修改，以改善瓣膜闭合效果。

在手术结束后，麻醉医生还需要继续关注患者的血流动力学状态，特别是在脱离体外循环后的恢复阶段。此时，患者的心功能可能会经历短暂的波动，因此需要密切监测心率、血压以及心输出量等指标，确保患者能够平稳过渡到自主循环。此外，术后TEE的评估对于确认瓣膜功能是否正常以及是否存在残余反流或瓣膜狭窄等问题同样重要，这有助于及时发现并处理潜在的并发症。

综上所述，VSARR手术的成功不仅依赖于外科医生的精湛技术，还需要麻醉医生在围术期提供全面的支持和管理。通过术前、术中和术后的超声心动图评估，麻醉医生能够为手术团队提供关键的解剖和功能信息，帮助制定更精准的手术方案，并在手术过程中及时发现和处理可能发生的并发症。这种多学科协作的模式，不仅提高了手术的成功率，也为患者提供了更好的长期预后。随着VSARR技术的不断发展和推广，麻醉医生在这一手术中的作用将愈发重要，他们需要不断积累相关知识和经验，以更好地服务于这一复杂的手术过程。