急性大血管闭塞性中风中应激性高血糖比例与脑水肿之间的关联

《Journal of Clinical Neuroscience》：The association between stress hyperglycemia ratio and cerebral edema in acute large vessel occlusion stroke

急性缺血性脑卒中（AIS-LVO）患者桥接治疗成功后，应激性高血糖率（SHR）与脑水肿（CE）及出血性转化（PH2）的相关性研究。纳入196例患者，通过空腹血糖（FBG）和糖化血红蛋白（HbA1c）计算SHR，发现高SHR组年龄更大、FBG显著升高，PH2和CE风险增加（OR=4.01和3.31，p<0.05）。RCS分析显示SHR与CE呈线性剂量-效应关系（p<0.001）。非糖尿病患者的PH2和CE（尤其是CE3）风险更强（OR=4.55和3.08，p<0.05）。糖尿病状态可能通过代谢适应缓冲SHR的负面影响。

　　这项研究聚焦于急性大血管闭塞脑梗死（AIS-LVO）患者在接受桥接治疗并实现成功再灌注后的脑水肿（CE）与出血性转化（HT）风险。研究团队由来自温州医科大学第五附属医院（丽水市人民医院）的神经内科专家组成，他们通过回顾性队列研究，分析了196名符合条件的患者，探讨了压力诱导高血糖（stress-induced hyperglycemia）与临床结果之间的关系。研究结果表明，压力诱导高血糖比率（SHR）可以作为独立的预测指标，用于评估AIS-LVO患者的功能性预后，并特别强调了在非糖尿病患者中，SHR与严重脑水肿（CE3）之间的显著关联。

脑水肿是急性大血管闭塞脑梗死患者常见的并发症之一，尤其在治疗后可能对患者的预后产生重要影响。尽管成功再灌注（如通过改良的溶栓治疗评分mTICI 2b–3）能够改善血流，但仍有超过20%的患者可能出现脑水肿及随后的出血性转化。这种现象通常在发病后24至48小时内出现，其严重程度在3至4天内达到高峰，并且在所有缺血性脑疾病中，脑水肿占死亡率的5%至10%。因此，识别和管理导致脑水肿的风险因素对于改善患者预后具有重要意义。

研究中采用的SHR是一种衡量急性生理压力下血糖水平相对升高的指标，它通过将空腹血糖（FBG）与糖化血红蛋白（HbA1c）进行比较来计算。在研究期间（2019年1月至2023年12月），所有参与者的SHR均在入院后48小时内测定。研究发现，SHR值较高的患者在年龄、空腹血糖水平以及脑水肿和PH2型出血性转化的发生率上均显著增加。具体而言，高SHR组的患者平均年龄为73.1岁，显著高于低SHR组的69.1岁。此外，高SHR组的空腹血糖水平显著升高，而糖化血红蛋白水平则相对较低，这一差异进一步支持了SHR作为衡量急性血糖应激的指标。

为了更全面地评估SHR与临床结果之间的关系，研究团队采用多变量逻辑回归分析，并结合限制性立方样条（RCS）模型，以探讨潜在的非线性关系。分析结果显示，在整体人群中，SHR与脑水肿（CE）存在显著的线性剂量反应关系，而与PH2型出血性转化的关系则不显著。然而，在非糖尿病患者中，SHR与PH2和CE的关联更为显著，特别是在CE3（伴有中线移位的严重脑水肿）方面，其相对风险显著高于糖尿病患者。这一发现表明，非糖尿病患者对急性高血糖的敏感性更高，而糖尿病患者可能因长期的代谢适应而表现出较低的反应性。

研究还指出，糖尿病状态可能是一个重要的混杂因素，可能影响SHR与临床结果之间的关系。在糖尿病患者中，SHR与PH2型出血性转化的关联并不显著，但在调整了其他变量后，SHR与脑水肿的发生率仍存在一定的联系。相比之下，非糖尿病患者在调整后，SHR与PH2和CE的关联更为显著，且CE3的相对风险明显升高。这提示我们，SHR在非糖尿病患者中的预测价值可能更高，因为这些患者缺乏慢性高血糖的适应机制，因此更容易受到急性血糖波动的影响。

在临床实践中，桥接治疗（结合静脉溶栓和血管内血栓切除术）已被广泛认为是急性大血管闭塞脑梗死的黄金标准治疗策略，适用于发病后4.5小时内接受治疗的患者。然而，目前关于SHR与桥接治疗后脑水肿风险之间的研究仍较为有限。本研究填补了这一空白，首次系统地探讨了SHR与成功再灌注后脑水肿的发生之间的关系，并进一步分析了糖尿病状态对这一关系的调节作用。研究结果为临床医生提供了一种新的工具，即通过SHR来识别那些可能面临更高脑水肿和出血性转化风险的患者，从而优化个体化治疗策略。

此外，研究团队还指出，尽管SHR在非糖尿病患者中显示出较强的预测能力，但其在糖尿病患者中的作用仍需进一步探讨。这可能与糖尿病患者体内长期存在的高血糖适应机制有关，这种机制可能降低了急性高血糖对脑组织的损害。然而，即使在非糖尿病患者中，适度的血糖升高也与短期死亡率和功能恢复能力的下降密切相关。因此，如何在临床实践中平衡血糖控制与患者个体差异，是未来研究的重要方向。

在方法学方面，本研究采用回顾性队列设计，这虽然有助于发现潜在的临床关联，但也存在一定的局限性。例如，研究数据来源于单一中心，这可能导致样本选择偏差，进而影响结果的普遍性。此外，研究团队未能收集患者的连续神经功能评分，这使得对症状性脑水肿的评估受到限制。同时，缺乏长期随访数据也限制了对功能预后的全面分析。这些方法学上的局限性提示，未来的研究应考虑采用前瞻性设计，以更准确地评估SHR对患者预后的影响。

研究团队还强调，SHR的单次测量可能无法全面反映患者的动态血糖应激情况。因此，未来的临床实践可能需要对患者进行更频繁的血糖监测，以捕捉血糖波动的全过程。这不仅有助于更准确地评估患者的血糖状态，还能为个体化血糖管理策略提供依据。例如，在桥接治疗期间，医生可以根据患者的SHR值调整血糖控制措施，以降低脑水肿和出血性转化的风险。

在讨论部分，研究团队回顾了以往关于SHR与脑梗死预后之间关系的文献。已有研究表明，SHR与90天改良Rankin量表（mRS）评分和出血性转化风险之间存在显著关联。然而，这些研究多集中于整体AIS患者群体，而并未特别关注桥接治疗后成功再灌注的患者。本研究则首次聚焦于这一特定人群，为临床医生提供了一个新的视角，即在成功再灌注后，SHR仍然是一个重要的预后指标，尤其是在非糖尿病患者中。

进一步探讨SHR与脑水肿发生机制的研究表明，急性高血糖可能通过多种途径加剧脑损伤，包括氧化应激、炎症反应、内皮功能障碍、代谢紊乱和凝血功能失衡等。这些机制共同作用，导致血脑屏障（BBB）功能受损，从而引发脑水肿和出血性转化。然而，目前尚无明确的证据表明严格的血糖控制能够显著改善患者的预后，这提示我们可能需要更深入地研究血糖管理的最佳策略。

在结论部分，研究团队指出，SHR可能作为评估AIS-LVO患者功能预后的重要指标。对于高SHR值的患者，其发生PH2型出血性转化和脑水肿的风险显著增加，尤其是在非糖尿病患者中，这种风险更为突出。因此，研究团队建议在AIS-LVO患者的治疗过程中，应考虑对SHR进行早期动态监测，并根据监测结果调整血糖管理策略。此外，他们还呼吁开展前瞻性研究，以进一步验证SHR作为预后指标的有效性，并探索其在不同患者群体中的应用价值。

总体而言，这项研究为临床实践提供了新的见解，尤其是在桥接治疗后成功再灌注的AIS-LVO患者中，SHR可能是一个重要的预后指标。通过识别高SHR值的患者，医生可以更有效地预测和干预脑水肿及出血性转化的风险，从而改善患者的治疗效果和长期预后。然而，由于研究方法学上的局限性，未来的研究仍需进一步探索SHR在不同患者群体中的具体作用，并结合更全面的临床数据，以制定更加精准的血糖管理方案。