降低剂量替卡格雷、全剂量替卡格雷与氯吡格雷在急性脑卒中管理中的疗效比较

《Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma》：Comparative effectiveness of reduced dose Ticagrelor, full dose Ticagrelor, and clopidogrel in acute stroke management

急性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作患者使用低剂量替格瑞洛（45/60 mg BID）与标准剂量替格瑞洛（90 mg BID）及氯吡格雷（75 mg每日）的二级预防效果比较，结果显示低剂量替格瑞洛组90天死亡率显著低于氯吡格雷组（OR 0.51, 95%CI 0.28-0.93, p=0.03），但功能独立性无差异。两者剂量间疗效与安全性无显著差异。

　　本研究聚焦于急性缺血性卒中（AIS）和短暂性脑缺血发作（TIA）患者中，不同剂量的替格瑞洛（Ticagrelor）与氯吡格雷（Clopidogrel）在二级预防中的效果和安全性比较。随着替格瑞洛在急性卒中管理中的使用日益增多，其剂量选择仍然是一个未解的问题。替格瑞洛作为一种直接作用的P2Y12受体拮抗剂，相较于需要肝脏代谢才能激活的氯吡格雷，能够提供更强且更稳定的抗血小板作用。这种药理学差异使得替格瑞洛在高风险患者中备受关注，特别是在那些需要使用抗血小板药物以维持血管内治疗效果的患者中。然而，替格瑞洛的高剂量（90 mg 每日两次）可能会增加出血风险，因此一些临床医生在实际操作中会采用较低剂量的替格瑞洛（如60 mg 每日两次）以减少潜在的不良反应。

研究对象来自于一家综合卒中中心，时间跨度为2020年9月1日至2022年7月1日，共计纳入了562名患者。这些患者均被诊断为AIS或TIA，并接受了P2Y12抑制剂与阿司匹林联合治疗。根据治疗方案的不同，患者被分为三组：使用低剂量替格瑞洛（60 mg 每日两次）的60人、使用标准剂量替格瑞洛（90 mg 每日两次）的39人，以及使用氯吡格雷（75 mg 每日一次）的463人。此外，有355名患者在出院时继续服用阿司匹林81 mg，其中276人同时服用阿司匹林和氯吡格雷，50人同时服用阿司匹林和低剂量替格瑞洛，29人同时服用阿司匹林和标准剂量替格瑞洛。这些数据表明，在实际临床中，替格瑞洛的使用方式具有一定的灵活性，同时也反映出医生在选择治疗方案时可能考虑的多种因素。

研究的主要目标是评估替格瑞洛在不同剂量下的效果和安全性，并将其与氯吡格雷进行比较。研究结果显示，在使用逆概率加权分析方法比较任何剂量的替格瑞洛与氯吡格雷后，替格瑞洛与氯吡格雷相比，90天内的死亡率显著降低（比值比0.51，95%置信区间0.28–0.93，p=0.03）。然而，在90天内的功能独立性（以改良Rankin量表0–2分作为标准）方面，两者之间没有显著差异（比值比0.64，95%置信区间0.33–1.24，p=0.18）。进一步比较低剂量与标准剂量替格瑞洛时，发现两者在90天内的死亡率和功能独立性方面均无显著差异。

这一结果表明，替格瑞洛在急性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作后，能够有效降低患者的死亡率，但对功能独立性的改善作用并不明显。同时，低剂量替格瑞洛在效果和安全性方面与标准剂量相比，表现相当。这提示我们，低剂量替格瑞洛可能在某些情况下成为标准剂量的替代方案，尤其是在那些有出血风险的患者中。尽管如此，研究也指出其样本量较小，不足以全面比较不同剂量的替格瑞洛之间的差异，因此进一步的研究仍然必要。

研究的局限性主要体现在其观察性设计和回顾性数据收集方式上。由于治疗方案并非随机分配，可能存在选择偏差，尤其是在血管神经科医生根据个人判断决定治疗方案的情况下。尽管研究采用了稳健的倾向评分方法来调整潜在的混杂因素，但无法完全消除这种偏差。此外，研究的样本量有限，这使得对不同剂量替格瑞洛之间的差异进行统计学检验时结果不够明确，因此研究结果需要谨慎解读。

尽管存在这些局限性，研究仍然为未来的研究方向提供了重要的启示。首先，需要进行随机对照试验，以明确低剂量替格瑞洛与标准剂量之间的非劣效性，以及其在安全性方面的潜在优势。其次，研究应结合血小板功能测试和药代动力学/药效动力学分析，以探讨不同剂量方案为何能够产生相似的临床结果。此外，还需要进一步研究不同剂量替格瑞洛在特定患者群体中的适用性，例如那些存在出血风险或需要进行血管内治疗的患者。

研究的意义在于，为临床实践中替格瑞洛的剂量选择提供了参考依据。替格瑞洛在降低死亡率方面表现出优于氯吡格雷的效果，而低剂量方案在效果和安全性方面与标准剂量相当。这可能意味着，在某些情况下，低剂量替格瑞洛可以作为标准剂量的替代方案，特别是在需要考虑出血风险的患者中。然而，研究结果也强调了进一步研究的必要性，特别是在设计更加严谨的试验以确认这些发现时。

研究的伦理审批方面，本研究得到了芝加哥大学的机构审查委员会（IRB22-1010）的批准，并且由于是回顾性分析，因此不需要书面知情同意。研究数据可以向通讯作者请求获取，以进一步验证研究结果。此外，研究遵循了加强观察性流行病学研究报告指南（STROBE），确保了研究的透明度和可重复性。

总体来看，本研究为急性缺血性卒中和短暂性脑缺血发作患者的二级预防提供了新的视角。替格瑞洛的使用在降低死亡率方面显示出一定的优势，而低剂量方案则在效果和安全性方面与标准剂量相当。这些发现可能为未来的临床实践和研究提供方向，尤其是在探索更安全、更有效的抗血小板治疗方案时。然而，由于研究的样本量和设计存在一定的局限性，未来需要更大型的前瞻性研究来进一步验证这些结果，并探索替格瑞洛在不同剂量下的最佳应用策略。